پاسخ های ارسال شده در انجمن
-
نوشته‌ها
-
حالا داریم به یه جاهایی می رسیم. دیدید دوباره برگشتیم سر شرح حال و معاینه.
در مورد لمس لنف نود که نداشت. البته به فکر من که نرسید و چک نکردم ولی به نظر نمی آد داشته باشه. در مورد کمبود ویتامین دی اگه مشکلات تغذیه ای از بچگی داشته باشه یا سندروم های مقاومت به ویتامین دی و…. ممکنه ما ضایعات اسکلتی ببینیم یا اینکه مریض سودوهایپرپارا داشته باشه. که تو این مریض ضایعات اسکلتی دیده نشد. اما اگه کمبود ویتامین دی مربوط به کلیه باشه چون معمولا طولانی مدت نمی شه ضایعه قابل مشاهده ای ندارند.
مریض آنمیک به نظر می آد لاغر اندام و ضعیفه. ادم رو چند روز بعد از بستری در اندام های تحتانی پیدا کرد. تهوع و استفراغ و درد شکم و علائم ادراری نداشته. ولی نبود اینها CRF رو رد نمی کنه تا اینجا که همه چی با CRF جور در می آد غیر اینکه تو CRF هایپر پارا در نتیجه افزایش فسفات هست ولی این مریض فسفات خیلی بالا نداره.
یه سری مسائل دیکه هم تو شرح حال و معاینه باید دقت کنیم. اونا رو بگید تا بریم سراغ سطح اوره و کراتینین مریض…..
یه کار راحت تر هست. همیشه ساده ترین راه رو انتخاب کنید. گرفتن IVP خیلی سخته ماده حاجب می خواد و ….
این عکسو وقتی مریض وارد اورژانس شد گرفتیم تا انکال محترم داخلی بیاد یه 1 ساعتی طول کشید وقتی این عکس رو دیدیم مشکوک شدیم. با توجه به اینکه هر 4 بسته کنار هم صف کشیده اند که تو یک سطح قرار گرفتند به نظر میاد مواد تو معده باشند. ولی برای اینکه مطمئن بشیم یه عکس مجدد گرفتیم که اگه مواد تو معده باشه طی این یک ساعت باید وارد روده شده باش دیگه.
اینم عکس بعدی
http://up.vatandownload.com/images/wqd7mt004o9vfwbvnhzr.jpg
در مورد کلیه هم سایه کلیه تو این عکس معلوم نیست تو KUB معلوم هست ولی مکان کلیه یه کمی پایین تر و خارج تر از این 4 اپسیته هست. نیمه تحتانی کلیه تو CVA قرار داره (costovertebralangle)
چشم خانم دکتر.
اولا هایپو آلبومینمی تو جواب آزمایش هایپوکلسمی داریم چون 40% کلسیم خون باند به آلبومینه ولی تو اینا چون کلسیم آزاد طبیعی هست مریض علامت نداره. پس مشکل کبدی که مطرح نیست.
یکی از علل که هایپوپارا هست اما علل دیگه مثل کمبود ویتامین دی میتونه مطرح باشه که باید مریض رو از نظر مشکلات اسکلتی بررسی کنیم که طبیعی بود در این مریض. یه سری تشخیص دیگه هست که الان نمی گم که من یه سری علائم تو مریض پیدا کردم که قبل از پاراکلینیک می شد تشخیص داد. یه راهنمایی این که مریض Pailبود.
چون خیلی اصرار دارید این هم پاراکلینیک
کلسیم مریض 5/6 و فسفر 9/4 و PTHبرابر 465 یعنی کلسیم پایین و فسفر کمی بالا و PTH خیلی بالا.
درمانگاه عفونی بودیم خانمی مراجعه کرده بود بابت سوزش و تکرر ادرار. بعد از شرح حال و … پرسید:
آقای دکتر شوهرم علائمش مثل من بود گفتند پروستات داره، ممکنه برای من هم همین باشه؟؟؟؟
دکتر گفت: خیالت از اون لحاظ راحت باشه، مشکلی نیست.
دکتر جان چقدر عجله دارید فعلا هنوز تو شرح حال و معاینه هستیم. با هیپوکلسمی همه علائم مریض از هایپررفلکسی وشووستوک و ترسو و کرامپ عضلانی توجیه میشه. مریض رفلکس های وتری افزایش یافته داره و بقیه معاینات عصبیش نرماله.
حالا برای اینکه تو تشخیص های افتراقی علل هایپوکلسیمی به نتیجه ای برسیم تو شرح حال و معاینه بالینی به چه چیزی توجه می کنید؟؟؟؟
تو استاجری ما همه ی شرح حال رو کامل از مریض می پرسیدیم و همه سیستم ها رو بدون توجه به شکایت اصلی مریض بررسی می کردیم اما بعدا تو مطب و تو اورژانس و …. که نمیشه این کار رو کرد باید با توجه به شکایت مریض و یافته های خودمون مرحله به مرحله نکاتی که مثبت یا منفیش برامون مهمه رو بپرسیم. مثلا تو این مریض با توجه به کرامپ یکی از تشخیص های ما هایپوکلسیمی هست که برای مریض شوستوک و .. چک شد مثبت بود اگه تشخیص دیگه ای به فکر مون میرسه باید برای اون هم بررسی کنیم. حالا که شک داریم که هایپوکلسمی باشه باید دنبال علائمی باشیم که علتشو توجیه کنه. مثلا…………..
کرامپ یعنی مریض انقباض خودبه خودی و دردناک عضلانی داره.
سیگاری نیست. IV DRUG USER نیست. نبض های دورسالیس پدیس و تیبیالیس پوستریور طبیعی هست capillary filling نرماله.
درد استخوان یا bone pain نداره. درد مفصلی نداره.
کرامپ رو تو هر دو ساق پا ذکر می کنه و دستهاش بهیچ عنوان درگیر نیستن درد و گرفتگی تو هیچ نقطه دیگه ای رو ذکر نمی کنه.
گزگزنوک انگشتان یا گزگز دور لب نداره علامت شوستوک مثبته و تست ترسو هم مثبته. نبضش نرماله. معاینه قلب و ریه نرماله.
لطفا اگه میشه تو معاینه چیزهایی که می پرسید دلیلش رو هم بگید این جوری آموزشی تر میشه.
رفلکس ها افزایش یافته هست. سردرد و سرگیجه و یا رادیکولوپاتی نداره.
با توجه به شوستوک مثبت و ترسو مثبت و افزایش رفلکس ها تو معاینه دیگه به چی دقت می کنید؟؟؟؟
درسته عکس با اشعه زیاد گرفته شده اما اگه دقت کنید 4 تا اپسیته در حد شروع دنده 12 سمت چپ دیده میشه.
نظرتون درباره این چیه ؟؟؟ چی کارش کنیم؟؟؟؟
در مورد اشعه KUB میگن کمی تفاوت داره اما زیاد رعایت نمی شه تفاوت مقدار اشعه و آمادگی قبلی برای KUB بیشتر برای دیدن کلیه هاست که تو این مریض فکر نکنم کمک کنه ثانیا مریض اورژانس و آمادگی نمی شه داد.
کپسول رو که تو ایران نداریم. ما نمی خواهیم کار Invasive برای مریض انجام بدیم وگرنه اگه مطمئن باشیم تو معده هست که آندوسکوپی میشه.
همونطور که گفتید یکی از مواردی که بش میشه فکر کرد مشکلات عروقی هست. مشکلات عروقی می تونه اینترمیتنت کلودیکیشن بده که در این افراد بیشتر درد عضلانی در هنگام فعالیت دارند و بیشتر در افراد مسن و افرادی که مشکلات عروقی دیگه مثل IHD و …دارند. که تو مریض ما گرفتگی عضلانی بیشتر توی استراحت و شب ها بوده و به سن مریض هم نمی خوره.
تو معاینه و شرح حال دیگه چه چیزهایی رو چک می کنید؟؟؟
در مورد شغل مریض خوب درسته ولی اینکه مریض کرامپ هایی داشته که قبلا به فاصله یکی دو ماه یکبار بوده و الان هر شب شده خیلی نمی شه با شغل بیمار توجیه کرد. و مورد دیگه اینکه من پرسیدم و این درد های عضلانی با فعالیت ارتباطی نداشته و روزهای تعطیل کاری هم این مشکل رو داشته.
در مورد آنمی نمی تونم اظهار نظر کنم چون نشنیدم کسی با آنمی با درد عضلانی بیاد. هر چند مریض تو معاینه Pail هست
i
در مورد تفاوت KUB و Plain AX ray درسته و اینکه KUB رو چارچوب پایین تری می گیرن یعنی زیر سمفیزیس پوپیس هم گرفته می شه. البته اینجا که عکس ها رو نگاه می کنیم رعایت نمی کنند. اما مهم اون آمادگی هست که قاعدتا برای این مریض که اورژانسی هست KUB خوب نیست و باید Plain گرفته بشه.
شربت اپیکاک رو تو Suicide ها می دن برای پاکسازی معده. ولی تو این مریض چون ممکنه باعث پاره شدن بسته ها بشه که خطرناکه.
اما تو اورژانس قبل از اینکه مریض رو ببینم به مریض داده بودن که مریض جالبه استفراغ نکرد می گفت حتی حالت تهوع هم نداشته؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟
برای مریض عکس گرفتیم که مشاهده می کنید..
من متوجه این جمله که گفتید نشدم: اختلال موجودیت اون انسان.
به نظر من غیر از انسان های کامل مثل ائمه و تک و توک انسان های دیگه بقیه همه اختلال شخصیت رو دارند اما همون طور که گفتم یه طیف هست اینکه درمان بخوان یا نه ….
البته به نظر من ما که خودمون رو طبیعی از نظر روانشناسی می دونم باز هم نیاز به مشاوره و کمک برای درمان اختلال خفیف شخصیتمون داریم که می تونه خیلی در زندگی روزمره به کمکمون بیاد.
در تکمیل صحبت های دکتر پویا. بیماری های ریوی به سه دسته تقسیم می شه یکی مربوط به پارانشیم و خود ریه مثل آسم و …. یکی مربوط به مغز که کنترل تنفس رو به عهده داره مثل Sleep apnea نوع سنترالش و یکی هم مربوط به دیواره قفسه سینه و دیافراگم.
هر کدوم از این سه قسمت که مشکل داشته باشند می تونند علائم تنفسی رو داشته باشند.
یه تقسیم بندی دیگه هم هست که مشکلات ریه رو به دو دسته انسدادی و تحدیدی تقسیم می کنه که میاستنی و مشکلات عضلانی اغلب تو دسته تحدیدی قرار می گیرند. اکثر بیماری های ریه در مراحل آخر اسیدوز میدن حتی آسم که معمولا با آلکالوز میاد.
مریض کار ساختمانی انجام میده و کارش سنگینه. کرامپ رو فقط شب ها ذکر میکنه که همونطور که گفتم قبلا هر چند ماه یک بار بوده و الان هر شب. در مورد عواملی که بدتر یا بهترش می کنه چیزی رو ذکر نمی کنه.
در مورد آنمی برای چی پرسیدید؟؟؟ مریض تازه اومده قبل از پاراکلینیک تو شرح حال و معاینه به چی دقت می کنید؟؟ بعدا سراغ پاراکلینیک هم می ریم.
عضلات درگیر فقط ساق پا هست. شروعش رو با مشکل خاصی ذکر نمی کنه. یک شب شروع شده و بعد هر چند ماه یک بار تکرار می شده.
شب ها معمولا تنهاست و این اتقاق می افته!!!!!!!!! مریض مشکل سوماتیک داره دکتر.
سابقه مصرف هیچ دارویی نمی ده سابقه قبلی بیماری و بستری فقط تب مالت ده سال قبل داشته که در مان شده
علائم همراه دیگه ای نداره البته اگه نکته خاصی هست باید بپرسید.
لطفا اگه سوالی از مریض دارید علتش هم بگید به نظر من بحث جالبتر میشه اینکه بدونیم هر کی به چه بیماری فکر می کنه و چرا برای این مریض مطرح کرده(در حد یک پیشنهاده)
