- این موضوع خالی است.
-
نوشته‌ها
-
با این اوصاف بعید نیست CRF باشه!
از علائمش اونایی که گفتید:
کرامپ عضلانی، هایپر رفلکسی، هایپوکلسمی، افزایش فسفات و PTHو همون pale بودن!
علائمی که نگفتید:
ناکچوری؟ پلی اوری؟ ادم اندام تحتانی؟ سردرد؟ تهوع و استفراغ؟ درد شکم؟ کاهش وزن؟ پارستزی؟ ضعف عضله ؟و یه عالمه دیگه به جز پاراکلینیک!!!!
حالا اینایی که گفتم داره؟ نگید که بازم این نیست و تشخیص دیگه ای تو ذهنتونه!
حالا داریم به یه جاهایی می رسیم. دیدید دوباره برگشتیم سر شرح حال و معاینه.
در مورد لمس لنف نود که نداشت. البته به فکر من که نرسید و چک نکردم ولی به نظر نمی آد داشته باشه. در مورد کمبود ویتامین دی اگه مشکلات تغذیه ای از بچگی داشته باشه یا سندروم های مقاومت به ویتامین دی و…. ممکنه ما ضایعات اسکلتی ببینیم یا اینکه مریض سودوهایپرپارا داشته باشه. که تو این مریض ضایعات اسکلتی دیده نشد. اما اگه کمبود ویتامین دی مربوط به کلیه باشه چون معمولا طولانی مدت نمی شه ضایعه قابل مشاهده ای ندارند.
مریض آنمیک به نظر می آد لاغر اندام و ضعیفه. ادم رو چند روز بعد از بستری در اندام های تحتانی پیدا کرد. تهوع و استفراغ و درد شکم و علائم ادراری نداشته. ولی نبود اینها CRF رو رد نمی کنه تا اینجا که همه چی با CRF جور در می آد غیر اینکه تو CRF هایپر پارا در نتیجه افزایش فسفات هست ولی این مریض فسفات خیلی بالا نداره.
یه سری مسائل دیکه هم تو شرح حال و معاینه باید دقت کنیم. اونا رو بگید تا بریم سراغ سطح اوره و کراتینین مریض…..
خب دیگه تو معاینه و شرح حال :
HTN ؟ معاینه ی قلبش گفتید نرماله؟ ته چشم چطور؟ فوندوسکوپی شده؟
sleep apnea ؟ بوی تنفس؟ سکسکه؟ فریکشن راب؟
پای بی قرار؟ خارش پوستی؟ اکیموز؟
اختلال خواب؟ حافظه؟ تمرکز؟
بی اشتهایی؟ یبوست؟ کاهش وزن؟
و حالا سطح اوره و کراتینین مریض…
دکتر شما که همه چی رو پرسیدید. البته منظور من همون اولیه بود فشار خون مریض که 12/19 بود. معاینه چشم برای مریض انجام ندادیم، بقیه مواردی که ذکر کردید رو نداشت.
اوره مریض 120 و کراتینین 6/5 بود. قدم بعدی چیه؟؟؟؟
خب حالا باید stage بیماری رو بفهمیم، برای اینکار لازمه به جز کراتینین وزن بیمار رو هم بدونیم تا بشه GFR رو برای تعیین مرحله ی بیماری محاسبه کرد. میشه یه سونو هم از کلیه گرفت تا اندازه ی کلیه ها رو هم بدونیم هرچند مریض لاغره و با معاینه هم یه چیزایی دستمون میاد.
GFR مریض رو حساب کردم 20 بود. سونوی کلیه ها طبیعی هست.
اصلا اینکه مریض CRF هست یا ARF هنوز شک هست. یکی از کارهایی که می تونیم بکنیم سونوی کلیه هست که تو این مریض نرمال سایز بود. یکی سطح الکترولیت های خون هست که به نفع CRF هست. از مریض ABG گرفتم و اسیدوز متابولیک داشت که به نفع CRF بیمار هست.
به نظر می رسه مریض CRF یا سایز طبیعی کلیه باشه. چه تشخیص هایی مطرحه؟؟؟ چه کار باید بکنیم. غیر از کنترل فشار خون.
خب با این حساب مریض تو مراحل آخر بیماریه (stage 4 ) و نارسایی شدید داره! باید برای کاهش سرعت پیشرفت بیماری درمان حمایتی رو براش شروع کنیم یعنی علاوه بر کنترل فشار خون، محدودیت مصرف پروتئین (!) ، محدودیت آب و نمک و محدودیت فسفر رو هم باید داشته باشه! سطح فسفر سرم باید اصلاح بشه تا برای رسوندن کلسیم به حد نرمال بشه ویتامین دی تجویز کرد!
در نهایت با داشتن اندیکاسیون های لازم دیالیز براش میتونه مطرح بشه!
تشخیص های افتراقی CRF با سایز نرمال کلیه ها:
1-دیابت
2-ایدز
3-مولتیپل میلوم
4-کلیه پلی کیستیک
5-آمیلوئیدوز
پس فعلا بایستی BS چک بشه و از نظر ایدز بررسی بشه.متاسفانه یا خوشبختانه از فردا دیگه کم رنگ میشم و دوستان میتونن از دستم یه نفس راحت بکشن!
ممنون بابت کیس هاتون، خیلی استفاده بردم!
در CRF ازاونجایی که اریتروپویتین کم و درنتیجه کمخونی بوجود میاد، برای دیالیز که خودش باعث لیز یک سری گلبول ها میشه و درنتیجه آهن از دست میره، بهتر نیست کمبود آهن مریض رو پیشگیری کنیم؟
در CRF جذب کلسیم و ویتامین d مختل میشه. پس کلسیم کربنات تجویز میکنیم…
کلسیم وقتی کم شه، حضرت PTH میره بالا… پس از یه طرف روی کلیه فشار میاد. کلسیم که پایینه، کلیه هم که تعطیله و نمیتونه فسفر رو دفع کنه و کم کم متاستاتیک کلسیفیکیشن رخ میده…
یک نکته توی تنظیم کلسیم هست، اینکه کلسیم با فسفر باند میشه و دفع میشه. (این هم مزید بر علت…) بنابراین بهتره اول فسفر رو بیاریم پایین و بعد کلسیم و اصلاح کنیم. آلومنیوم هیدروکساید میاد میچسبه به فسفر و بای بای فسفر…
میتونیم کلسیتریول هم بدیم تا ویتامین d مریض تامین شه و از اون طرف جذب کلسیم هم از این طریق زیاد شه.
میتونیم برای ادم اندام و فشار خونش یه دیورتیک مثل لازیکس بدیم. البته نباید زیاد از لازیکس استفاده کنیم چون در دوزهای بالا کاهش شنوایی میده.
میتونیم متورال هم بدیم. که یه بتابلاکر میباشه (!).
اگر لازم شد بیمار دیالیز بشه، اول باید چک بشه این پریکاردیال افیوژن نداشته باشه، اگر داشته باشه دیالیز باید بدون هپارین انجام بگیره. دلیلش رو استاد گفتا، ولی من متوجه نشدم. یادم هم رفت بپرسم… 😀
منبع: **صحبت های استاد سر راند**
تو CRF و دیالیز موارد متعددی باعث کم خونی میشه که چند تاشو گفتند بقیشو اگه کسی می دونه بگه!!!
در مورد درمان آهن هم ملاک فرریتین هست که تو انها حدود 500-600 تا نگه میدارند که خودش دلیل داره اگه کسی می دونه بگه!!!
در STAGE 3 به بعد CRF معمولا تعادل کلسیم و فسفر به هم می خوره و درمانش هم با کلسیم کربنات و ویتامین دی فعاله (روکاترول).
تو CRF داروهای حاوی آلومینیوم نمیشه داد چون خطر مسمومیت داره خود کلسیم کربنات هم فسفر رو شلاته می کنه هم کلسیم خون رو بالا می بره.
در مورد لازیکس اتفاقا تو GFR پایین باید با دوز بالا بدیم چون اثرش تو نارسایی کلیه کم میشه و دوز 3-2 برابر باید داد.
در مورد اندیکاسیون دیالیز مریض فعلا علامتی نداره و میگن GFR زیر 15 در غیر دیابتی ها و زیر 20 برای دیابتی ها معمولا نیاز به دیالیز مداوم پیدا می کنند.
در مورد تشخیص افتراقی ها هم که دکتر گفتند. HIV Ab منفی بود برای MM هم عکس گرفتیم که منفی بود و پروتئینوری 24 ساعته هم برای بنس جونز منفی بود. دیابت که نداره . کلیه پلی کیستیک هم که تو سونو نداشت.
خب پس فقط میمونه آمیلوئیدوزیس! نمیدونم باید چه تستی درخواست بدیم ولی فکر کنم الکتروفورز پروتئین باشه.
اگه واقعا بیمار CRF داره احتمال اینکه بدون 5 مورد بالا اندازه کلیه هاش نرمال باشه اگه نگیم شدنی نیست ولی یکم بعیده.
با توجه به رنال فیلر مریض و اینکه هیچ دلیلی برای علتش نداریم باید مریض رو بیوپسی کنیم که این کار انجام شد و منتظر جواب بیوپسی هستیم. ممکنه مریض CRFنباشه و اوره و کراتینین بالای مریض بدلیل یک رنال فیلر حاد باشه که اینو تو بیوپسی می تونیم تشخیص بدیم در این صورت باید دنبال دلیل دیگه ای برای هایپو کلسمی باشیم.
- شما برای پاسخ به این موضوع باید وارد شوید.