پاسخ های ارسال شده در انجمن
-
نوشته‌ها
-
ما معمولا برای مریض چند تا تشخیص رو مطرح می کنیم و بعد اونارو رد می کنیم یا تایید می کنیم اگه بخواهیم بگیم تو پزشکی هیچی صددرصد نیست که هیچی نه کسی رو باید درمان کنیم نه تشخیصی رو برای کسی رد کنیم.
ثانیا پریستالسیم برای مری هست نه نای که بخواد آسپیراسیون کنه.
برای آبسه تو CX ray معمولا سطح مایع هوا دیده میشه. که نداشت شما که می گید آبسه بدلیل آسپیراسیون باشه مکانش هم همون مکان آسپیراسیون هست.
اتفاقا یکی از وظایف ما هست وقتی مریضی با سرفه میاد شما باید تشخیص بدید مریض فارنژیت کرده که نیاز به درمان فارنژیت داره یا شک به پنومونی می کنید که باید CX ray بگیرید یا در مورد خیلی از موارد دیگه پس تشخیص اینکه مریض نیاز به پاراکلینیک داره یا نه با ماست. اگر نبود برای انجام پاراکلینیک دیگه نیازی به دستور پزشک نبود.
در اثر فشار مثبت مزمن داخل مثانه و پشت پروستات که مریض از خیلی وقت پیش اینرو داشته و مراجعه نمی کرده و مدت طولانی مریض Dribbling داشته به همین دلیل فیستول ایجاد میشه. شیوعش خیلی کمه چون در حال حاضر بیماران پی گیر هستند و مراجعه می کنند.
در مورد شکل معما گونه و …… هم اگه می تونید این مریض رو بدون پاراکلینیک تشخیص بدید من متشکر می شم با این همه پاراکلینیک الان تشخیص شما چیه دکتر راضیه؟؟؟
البته درسته اکثر بیماران رو میشه بدون پاراکلینیک حدس زد ولی در کل ما برای تائید تشخیص اکثرا نیاز به پاراکلینیک داریم ما این همه درس می خونیم که تشخیص بدیم آیا مریض نیاز به پاراکلینیک داره اگه داره کدوم پاراکلینیک و بعدش پاراکلینیک رو با بالین مریض تطابق بدیم و بعد درمان درست رو اجرا کنیم.
اگه شما کیس دیگه مارو مطالعه کنید مثل آقایی که با کرامپ عضلانی اومده می تونید توجه ما رو به شرح حال ببینید.
اگه به نوشته های قبلی دقت کرده باشید. اون بحثه کاهش سطح هوشیاری مربوط به قبل از مراجعه به ما بوده و هیچ خلاصه پرونده ای در دسترس نبود و برای ما هم اهمیت نداشت که با چه دارویی بوده یا چه مدت بوده مثلا اگه داروش رو می دونستید چه تشخیصی برای اوپسیته توی ریه می تونستید مطرح کنید یا رد کنید که الان نشده. در مورد زمان بستری هم اصلا اهمیت نداره.
در مورد پنومونی اسپیراسیون هم اولا مکانش به هیچ وجه با آسپیراسیون مطابق نیست مگر مریض رو سر و ته کنید که او ن موقع هم آسپیره نمیشه کرد. با همه این احوال پزشکی که اولین بار ایشون رو دیده بود تشخیص پنومونی گداشته بود و درمان کرده بود که نه تب مریض قطع شده بود بعد از چند روز نه علائم دیگش که ایشون رو به ما ارجاع داده بودند.
در مورد پنومونی با میکروارگانیسم های تیپییک که اصلا مطرح نیست چون با قوی ترین آنتی بیوتیک ها درمان نشد و تب قطع نشد الان برای مریض یکی TB مطرحه یکی عفونت های قارچی و یکی هم لنفوم ها که گفتم.
با توجه به جواب پاتولوژی لنف نود همونجور که قبلا هم گفته بودم در صورت تشخیصی نبودن برای مریض بیوپسی ریه گرفته شد که منتظر جواب پاتولوژی هستیم.
در حال حاضر هم مریض با مسکن و تب بر سر پا هست.
در مورد قندش چه اهمیتی داره که الان کنترله یا نه؟؟؟؟
از کی تا حالا سابقه منفی خانوادگی TB و مالیگنانسی رو رد می کنه؟؟؟؟
من اونقدر مریض دیدم که بدون هیچ سابقه ای تشخیص TB براشون داده شده. از کودک 12 ساله تا ….
یعنی پاتولوژی جای دیگه ای هست و لنف نود به صورت واکنشی بزرگ شده است. هم مسائل عفونی می تونه مطرح باشه یعنی ریه عفونت داره و لنف نود گردنی Reactive بزرگ شده هم در لنفوم میشه که غدد لنفاوی بدون درگیری مستقیم توسط سلول های تومورال به صورت reactive بزرگ بشن.
retrograde urethrography هست.
مریض به دلیله BPH قدیمی و عدم پیگیری دچار فیستول مجرای ادراری به سطح پوست شده که درمانش درمان BPH هست و معمولا بعد از درمان خود به خود فیستول بسته می شه.
اینکه ما تو عکس لگن رو می بینیم که درسته اما من منظورم این نبود که عکسه کجاست منظورم نوع عکس رادیوگرافیه.
دکتر شریفی نزدیک شدید.
من یه شرح حال از مریض بدم. بیمار آقای 80 ساله هست که میگه ترشح چرکی از کنار اسکروتومش داره وقتی معاینه کردم تجمع مایع تو همی اسکروتوم راست داشت و لیک ادرار از کنار اسکروتومش.
با توجه به رنال فیلر مریض و اینکه هیچ دلیلی برای علتش نداریم باید مریض رو بیوپسی کنیم که این کار انجام شد و منتظر جواب بیوپسی هستیم. ممکنه مریض CRFنباشه و اوره و کراتینین بالای مریض بدلیل یک رنال فیلر حاد باشه که اینو تو بیوپسی می تونیم تشخیص بدیم در این صورت باید دنبال دلیل دیگه ای برای هایپو کلسمی باشیم.
تو CRF و دیالیز موارد متعددی باعث کم خونی میشه که چند تاشو گفتند بقیشو اگه کسی می دونه بگه!!!
در مورد درمان آهن هم ملاک فرریتین هست که تو انها حدود 500-600 تا نگه میدارند که خودش دلیل داره اگه کسی می دونه بگه!!!
در STAGE 3 به بعد CRF معمولا تعادل کلسیم و فسفر به هم می خوره و درمانش هم با کلسیم کربنات و ویتامین دی فعاله (روکاترول).
تو CRF داروهای حاوی آلومینیوم نمیشه داد چون خطر مسمومیت داره خود کلسیم کربنات هم فسفر رو شلاته می کنه هم کلسیم خون رو بالا می بره.
در مورد لازیکس اتفاقا تو GFR پایین باید با دوز بالا بدیم چون اثرش تو نارسایی کلیه کم میشه و دوز 3-2 برابر باید داد.
در مورد اندیکاسیون دیالیز مریض فعلا علامتی نداره و میگن GFR زیر 15 در غیر دیابتی ها و زیر 20 برای دیابتی ها معمولا نیاز به دیالیز مداوم پیدا می کنند.
در مورد تشخیص افتراقی ها هم که دکتر گفتند. HIV Ab منفی بود برای MM هم عکس گرفتیم که منفی بود و پروتئینوری 24 ساعته هم برای بنس جونز منفی بود. دیابت که نداره . کلیه پلی کیستیک هم که تو سونو نداشت.
بحث نمایشگاهه بذارید یه CASE مطرح کنم.
دیشب یه پسر 18 ساله ای رو اورژانس 115 آورد اورژانس. مریض خواب آلود به نظر می رسید تو گفتگویی که باش داشتم متوجه شدم رفته بوده نمایشگاه تو راه برگشت تو اتوبوس کناردستیش یه شکلات به مریض میده و بعد مریض خواب آلود میشه و کتاب هایی که مریض خریده بوده و کت و موبایلشو می دزدن. مریض کم کم حین حرفاش خوابش برد که با تحریک دردناک هم جواب نمی داد. تو معاینه مردمک چشماش نرمال سایز بود و جای یه زخم روی سرش و کف دستش داشت. چند دقیقه یک بار کمی هوشیار می شد و می گفت: کتابام کتم موبایلم.
می رید نمایشگاه مواظب باشید شکلات نخورید شکلاتاش مسمومه.
GFR مریض رو حساب کردم 20 بود. سونوی کلیه ها طبیعی هست.
اصلا اینکه مریض CRF هست یا ARF هنوز شک هست. یکی از کارهایی که می تونیم بکنیم سونوی کلیه هست که تو این مریض نرمال سایز بود. یکی سطح الکترولیت های خون هست که به نفع CRF هست. از مریض ABG گرفتم و اسیدوز متابولیک داشت که به نفع CRF بیمار هست.
به نظر می رسه مریض CRF یا سایز طبیعی کلیه باشه. چه تشخیص هایی مطرحه؟؟؟ چه کار باید بکنیم. غیر از کنترل فشار خون.
دکتر شما که همه چی رو پرسیدید. البته منظور من همون اولیه بود فشار خون مریض که 12/19 بود. معاینه چشم برای مریض انجام ندادیم، بقیه مواردی که ذکر کردید رو نداشت.
اوره مریض 120 و کراتینین 6/5 بود. قدم بعدی چیه؟؟؟؟
احسنت. حالا دیگه از دست داخلی کاری بر نمی آد زنگ می زنی جراح محترم و براش یه مشاوره می ذاری.
جراح محترم هم مریض بدبخت رو می بنده به 6-7 لیتر سرم از طریق NG tube و لاکتولوز و …
نیم ساعت بعد مریض یه پاش تو دستشویی یه پاش دم دستشویی.
یه ساعت بعد از مریض یه عکس می گیریم نرماله و مریض تحویل نیروهای زحمت کش !!!! انتظامی داده میشه.
کسی درباره مسائل اخلاقی این کیس نظری نداره؟؟؟ مثلا یکی از اعضا فرمودند که برای مریض آزمایش U/A بگیریم تا بفهمیم مریض معتاد هست یا نه ما این حق رو داریم؟؟؟ یا اینکه مریض انکار می کرد که من نخوردم ولی نیروی انتظامی می گفت خورده!!! آیا ما حق داشتیم به مریض اشعه بزنیم. اگه مریض اشعه می گرفت و عکس نرمال بود تکلیف چی بود؟؟؟ کار ما درست بود؟؟؟؟
