پاسخ های ارسال شده در انجمن
-
نوشته‌ها
-
تو بخش جراحی که بودیم یه مریض دیگه با پارگی رکتوم مراجعه کرده بود. اما این با دوستی درکار نبود که بخواد در حقش لطف کنه. بیمار یبوست مزمن داشت به خاطر همین موقع دسشویی رفتن همیشه شلنگ آب را داخل آنال کانالش قرار می داده که کمی آب گرم باعث بهبود بیوستش بشه. از شانس بد بیمار این دفعه شیر خراب بوده یه دفعه آب با فشار زیاد وارد رکتوم میشه و بقیه داستان…
دکتر پویا من الان داشتم باربارا را نگاه می کردم دیدم تو تشخیص افتراقی ویزیگ منتشر اسم و COPD و کاردیاک آستما رو آورده . تو هاریسون هم در علائم تومور کارسینوئید که یک ضایعه داخل برونشی هست ویزینگ و علائم آسم رو ذکر کرده. متن هریسیون به این صورت هست.
Carcinoid Syndrome
Clinical Features
………………………………Other clinical manifestations include wheezing or asthma-like symptoms (8–18%) and……… ……………………………………..
دکتر جان اگه بقیه هم مثل شما تو مسائلی مثل این مورد نظر بدن خیلی خوبه. مثلا الان این رو که شما مطرح کردید من رفتم نگاه کرم دیدم تو کتاب هم هست و این باعث میشه دیگه فراموش نکنم.
خانم دکتر اگه اعضای سایت همکاری بکنند CASE زیاد هست. تو بحث هایی که میشه ما هم خیلی استفاده می کنیم و دوست داریم این قسمت سایت بیشتر از بقیه گروه ها فعال باشه.
این که گفتی احتمالا در مورد پره رنال هست. که مریض ریسک فاکتور برای پره رنال نداشته . تو معاینه خشکی مخاطات نداشته است.
البته درست اینکه مریضی که با نارسایی کلیه میاد اول Post renal وPre renal رو کنار بذاریم که تو این مریض مطرح نبود نه مثانه بمبه داشت نه تو سونوگرافی هیدرونفروز داشت نه خشکی مخاطات، یا سابقه ای از نارسایی قلبی که باعث پره رنال بشه.
با توجه به پروتئینوری تو UA و بقیه مسائل برای مریض یه نارسایی با منشا رنال مطرح هست. ما می خواهیم ببینیم این مزمن که دیگه کاری براش نمی تونیم بکنیم و باید درمان حمایتی کنیم یا نه یک پروسه رنال حاد مثل واسکولیت ها یا گلومرولونفریت هاست که نیاز به مثلا پالس کورتون داره یا نه اگه حاد باشه و نتونیم تشخیص بدیم نیاز به بیوپسی کلیه هست.
یه کاری میشه کرد بفهمیم مریض سابقه قدیمی فشار خون داشته یا نه؟؟ چون می دونید که فشار خون می تونه اصلا علامت نداشته باشه.
مریض من بود.
چیزایی که درباره ویز منتشر گفتم از گفته های اتند محترم، فوق تخصص ریه بود که یکی از بهترین اساتید ما هست البته تو برنشکتازی که کتاب نوشته که هم رال هست هم ویزینگ اینو که مطمئن هستم. اما بقیه از گفته های اساتید بود.
البته ویزینگ منتشر تو برونشکتازی همراه با کراکل یا بدون کراکل می تونه باشه. تو کاردیاک آسما شنیده میشه. مواردی که ویزینگ لوکال میده مثل جسم خارجی و تومور اینترابرونکیال می تونند به واسطه تحریک عمومی ریه ویزینگ منتشر بدهند. تو COPD هم اگر چه تو معاینه کراکل غالب هست اما می تونه ویزینگ منتشر بده.
پزشک اورژانس برای مریض مشاوره گذاشته بود از نظر ختم بارداری. وقتی از مریض شرح حال گرفته شد معلوم شد مریض سابقه آسم داشته که آسم در درصدی 3/1 موارد تو بارداری تشدید میشه. برای مریض درمان آسم گداشته شد و حال مریض خیلی بهتر شد پس اندیکاسیون مادری ختم بارداری وجود نداره. درسته که مریض کاپتوپریل می گرفته ولی اندیکاسیونی برای ختم بارداری نداشته خانم اصلا هفته 21 بارداری بود که اصلا بعد از 20 هفته اندیکاسیون جنینی برای ختم بارداری نداره فقط در صورت در معرض خطر بودن مادر اجازه ختم بارداری دارد.پ
مریض درمان آسم گرفت و 2-3 روز بعد با حال عمومی خوب ترخیص شد.
به نظرتون دیگه چی کار میشه کرد؟؟؟
FBS مریض طبیعی بود. تو ادرار 24 ساعته حجم 3 لیتر و کراتینین 1800 و پروتئین 1200 داشت.
آنمی نداشته.
با توجه به کراتینین و هحم ادرار معلوم میشه درست انجام شده و پروتئنوری کمتر از 3.5 گرم داشته.
البته مهمترین راهی که بفهمیم که مریض مزمن یا حاد رنال فیلر داره بررسی سوابق قبلی و آزمایشات قبلی بیمار هست. Case از اون آدماست که تا این سن هیچ مراجعه به پزشک نداشته و هیچ وقت بستری نشده بوده. البته هیستوری که منفی نیست ما هیستوری از بیمار نداریم میدونید که مریض حتی اگه GFR تا 50 هم کم بشه ممکنه هیچ علامتی نداشته باشه.
یه سری کار می تونیم بکنیم که تشخیص بدیم نارسایی کلیه حاد یا مزمن هست.
1. سونوگرافی کلیه: در صورت کوچک بودن نشان دهنده نارسایی مزمن کلیه هست اما اگه بزرگ یا طبیعی باشه رد کننده نیست.
2. گرافی جمجمه که در صورت وجود استئودستروفی کلیوی برای نارسایی مزمن کلیه تشخیصی هست اما اگه نرمال باشه باز رد کننده نیست چون این علامت خیلی دیر تظاهر می کنه.
3. آنمی و هایپوکلسیمی و بقیه تغییرات الکترولیت ها نیز به نفع نارسایی مزمن هست اما در موارد حاد نیز دیده می شود.
برای مریض اینها چک شد. سایز کلیه تو سونوگرافی طبیعی بود. گرافی جمجمه طبیعی بود. آزمون الکترولیت ها هم که گفتم.
با توجه به UA قبلی بیمار برای بیمار ادرار 24 ساعته از نظر حجم و کراتینین و پروتئین فرستاده شد
بخش های که اینترن نداشتتیم تو پرونده نوت می ذاشتیم. اگه اینترن داشتیم فقط اینترن نوت می ذاشت. زمانی که داخلی بودم اینترن نداشتیم به خاطر همین ما نوت می ذاشتیم
تازه پرونده باز شده. مریض از اورژانس اومده بخش داخلی بستری شده که ادامه داستان……
تو UA فقط پروتئیوری یک + داشت.
مریض نارسایی کلیه که داره. حالا باید ببینیم حاد هست یا مزمن بوده، براش چه کارهایی می تونیم بکنیم؟؟
بیمار صبح روز بستری قبل از مراجعه به اورژانس بیمارستان سرپایی درمان شده بوده و یک نوبت هم در اورژانس بیمارستان دیگه هم خوراکی درمان گرفته بود جواب نگرفته. ولی هیچ کجا اوره و کراتینین درخواست نکرده بودند. به همین دلیل اینجا براش وریدی شروع شد. شاید هم می شد اول خوراکی داد.
منم با تشخیص آمبولی خیلی موافقم تو خانم باردار که با تنگی نفس می آد باید بش فکر کنیم. تورم اندام تحتانی نداره. درد پلورتیک نداره. سمع ریه ها هم ویزینگ منتشر داره که همه به ضرره آمبولی هست. اگه تو چنین مریضی شک داشتیم . چون شکمون کم بود Ddimer چک شد منفی بود. اگه شکمون زیاد بود تو آمبولی CT Angio تشخیصی هست که در خانم باردار نمیشه انجام داد باید اسکن پرفیوژن انجام بدیم.
ABG مریض آلکالوز تنفسی با جبران متابولیک داشت. U/A برای مریض رفت که نرمال بود. چون بخش داخلی بستری شد و امکانات نبود بررسی از نظر سونوی جنین و … انجام نشد.
کسی نمی خواد بپرسه مریض سابقه مشکلات تنفسی داشته یا نه؟؟
پزشک اورژانس برای مریض مشاوره گذاشته بود از نظر اندیکاسیون ختم بارداری به خاطر تنگی نفس و مصرف کاپتوپریل.
نظرتون چیه؟؟؟
روزای اول استاجری بودم. داشتم برای مریض نوت می ذاشتم. مریض یه آقای مسن روستایی و ترک زبان بود ولی فارسی می تونست صحبت کنه. خواستم از هماچوری بپرسم به مریض گفتم ادرارت چه رنگیه. دیدم نمی تونه بگه، هرجا کم می آورد می گفت خوب دیگه.
بهش گفتم رنگ ادرارت شبیه رنگ چایی نشده؟؟ گفت آره. گفتم مطمئنی، گفت آره. اتند محترم که تشریف آوردن گفتم آقای دکتر مریض هماچوری داره، دکتر هم مریض رو خوب می شناخت گفت نه نداره. منم اصرار کردم. رفت پیش مریض گفت آقای ….. پیشابت چه رنگیه؟؟ مریض گفت مثل آبه گاهی زرده. ما هم حسابی ضایع شدیم. بعدش استاد گفت احتمالا مریض مدفوعشو گفته رنگ چاییه.
یه مریضی رو آوردن بیمارستان (بخش جراحی) با پارگی رکتوم. . بعد از احیا و کارهای اولیه ازش شرح حال گرفتیم. معلوم شد راننده کامیون هست با بقیه راننده ها شوخی کرده و یکی از دوستان؟؟ پمپ باد کامیون را داخل مقعد بیمار کرده که باعث پارگی رکتوم شده.
به این میگن شوخی؟؟؟؟؟؟؟؟؟
