پاسخ های ارسال شده در انجمن
-
نوشته‌ها
-
قرص دیگوکسین که تو نارسایی قلبی میدهند باید سطح خونی مشخصی داشته باشه . اگه سطحش بالا بره اول علادم گوارشی مثل تهوع و استفراغ میده و بعد هم آریتمی قلبی و بعد هم ……….
هایپوکالمی تشدید میکنه مسومیت با دیگوکسین رو. هر مریضی که با ضعف و بی حالی و تهوع و استفراغ بیاد اگه قرص دیگوکسین مصرف کنه یکی از تشخیص هایی که براش می ذارن مسمویت با دیگوکسین هست که براش سطح دیگوکسین می خواهند.
درمانش آنتی بادی ضد دیگوکسینه که ما تو ایران نداریم . اینجا فقط اقدامات حمایتی میشه.
دیالیز هم هیچ اثری رو کاهش سطح دیگوکسین نداره.
البته بحثش خیلی زیاده ………..
تو این مریض خیلی مطرح نبود اما سطحش رو چک کرده بودند که نرمال بود.
درسته مریض آسمی در صورتیکه near arrest باشه اسیدوز داره اما مریض ما اونقدر بد حال نیست که بخواهیم دلیل اسیدوز رو مراحل آخر آسم بدونیم.
من به پرستار گفتم هیچ کار نکنه تا من بیام
من رفتم فشار مریض رو گرفتم دیدم 7.5 مریض هم خواب بود که در وضعیت دراز کشیده و تو خواب قاعدتا فشار پایین می یاد/ دست و پای مریض گرم بود. پالس ریت مریض طبیعی بود. پرستار می گفت فشار موقع بستری مریض 12 بوده ولی مریض یه خانم مسن و لاغر اندام بود که بش فشار بیشتر از 9 نمی خورد به خاطر همین گفتم حتما اشتباهه. تو پرونده مریض بر اساس گفته مریض نوشته بود EF 10% و همراه مریض هم می گفت به ما گفتند 10% قلبش کار می کنه وقتی از مریض برگه اکوشو گرفتم دیدم EF 20-25% داره. تو پرونده بیمار نوشته بود R/O مسمومیت با دیژیتال اما شرح حالی که گرفتم به مریض نمی خورد. سمع ریه مریض رو انجام دادم طبیعی بود. به پرستار گفتم یه ECG از مریض بگیر چون یه MI می تونه فقط با فشار خون پایین خودشو نشون بده. که ECG نسبت به ECG روز اول تغییری نداشت.
به پرستار گفتم هیج کاری نمی خواد بکنی اگه فشار مریض به کمتر از 6 رسید 500 سی سی نرمال سالین در عرض 3 ساعت برای مریض بذار.
فردا صبح رفتم دیدم مریض هنوز زنده هست و نیازی هم به سرم پیدا نکرده. فشار روز بعد بیمار هم حدود 7 و8 بود.
گاهی وقت ها اگه برای مریض هیچ کاری نکنیم بهتره. به قول یکی از اساتید که می گفت علی رغم تمام تلاش های ما مریض زنده موند. ا
این کیس رو گفتم که همیشه فکر کنیم مریض اصلا نیاز به کاری داره یا نه. نه اینکه فکر کنیم کدوم کار رو برای مریض انجام بدیم.
سطح دیژیتال هم که برای مریض چک شد نرمال بود.
من جایی به جز کنترل فشارخون چیز دیگه ای نشنیدم.
برای مریض داروهای فشار خون دادیم. توصیه به رژیم کم نمک با توجه به فشار خون بیمار. و با توجه به CKD توصیه های تغذیه ای CKD که شامل دریافت پروتئین کمتر و عدم مصرف زیاد میوه ها و سبزیجات و ..
یه سری دارو هم برای CKD مثل کلسیم کربنات و روکاترول هم گذاشته شد اما کتابیش اینه که میزان فسفر و کلسیم مریض بر مرحله به مرحله کنترل بشه اول تغذیه ای بعد داروها به ترتیب اما اینجا که برای همه CKD ها کربنات کلسیم و روکاترول رو می ذارن.
دکتر جان ساعت 4 صبح از خواب بیدارت کنند پرستاره با اضطراب بگه 5 دقیقه دیگه بیمار کد می خوره. فکرم میشه کرد؟؟؟؟
با جواب این مشاوره چشم. اتند به من گفت تا فردا باید تکلیف مریضو روشن کنی.
منم یه BS امروز و یه FBS و HbA1c برای فردا برای مریض چک کردم و یه مشاوره مجدد برای چشم پزشک. این بار خودم با مریض رفتم درمانگاه چشم و توضیح دادم که مریض سابقه ای از دیابت نداره قنداش نرمال بوده و علائم دیابت مثل پرنوشی و پراداری نداشته.
چشم پزشک دوم بعد از معاینه گفت که رتینوپاتی بیمار مربوط به هایپر تنشن است. آزمایشات FBS و HbA1c نیز طبیعی بود.
روز بعد با صحبتی که با مریض شد گفتیم که برای تشخیص قطعی نیاز به بیوپسی هست. اما به احتمال زیاد مشکل کلیه شما به خاطر فشار خون مزمن هست. که مریض راضی به بیوپسی نشد. بیمار با دستور دارویی ضد فشار خون و با آزمایشات برای دو هفته بعد (FBS, BUN,Cr,Na,K,UA,Ca,P) ترخیص شد تا به صورت سرپایی پیگیری شود.
واقعا متاثر کننده است. هیچ دلیلی هم نمی تونه برای این کار قانع کننده باشه. امیدوارم دیگه هیج گاه از این اتفاق ها نیفته. اگر هم مسئله مالی مطرح بوده اولا بیمارستان دولتی بوده ثانیا مراکزی تو بیمارستان هستند که هزینه این افراد را از بودجه اختصاصی بیمارستان یا خیرین تامین می کنند.
متاسفانه در ایران رابطه ای درست بین بیمار و پرسنل بهداشت و درمان در خیلی مراکز وجود نداره. البته مشکلاتی هم در بیمارستان ها مثل کمبود تعداد پرستارها و کمبود بودجه بیمارستان ها و………. می تونه دلیلی برای این مسائل باشه هر چند که هیچ کدوم از این مسائل برای توجیه این مسئله قانع کننده نیست.
دکتر جان کیس های آسون که دیگه جای بحث نداره. این کیس ها هم اگه مرحله به مرحله دنبال بشه خیلی سخت نیست. اعضا باید یه کم همت به خرج بدهند. امیدوارم بقیه اعضا به خصوص اونایی که بالینی هستند بیشتر همکاری کنند. تا ما هم یه انگیزه ای برای ادامه کار داشته باشیم.
چرا متاسفانه: درسته دکتر کتاب نوشته:
Analysis of urine and blood biochemistry may be useful for distinguishing prerenal ARF from ischemic or nephrotoxic intrinsic renal ARF. The fractional excretion of sodium (FENa) is most useful in this regard.
مفیدترین روش رو FENa گفته.
در مورد انجامش که کاری نداره فکرم نکنم، اینجا هم انجام شد.
در مورد رتینوپاتی گفتم میشه اگه مثبت باشه تا جواب آزمایشات بیاد صبر کنیم. نه اینکه تشخیص قطعی بذاریم. اگه بخواهیم اینجوری فکر کنیم که نمیشه هر مریضی ممکنه چندتا بیماری داشته باشه. پس باید برای همه مریض ها همه تشخیص ها رو رد کنیم.
مریضی فشار خون مزمن داشته و الان رتینوپاتی داده یعنی عوارض عروقی داده که یکی از محل هاش کلیه است.در مورد تشدیدش میشه گفت یه کریز فشار خون در زمینه یه شوک عصبی (یک هفته قبل همسر بیمار فوت کرده) می تونه علت بی حالی اخیر مریض باشه.
در مورد هایپوکالمی یکی از چیزایی که بش میشه فکر کرد هایپرآلدوسترونیسم هست. اما با توجه به اینکه روز بستری مریض چند بار سرپایی درمان فشار خون گرفته احتمالا این وسطه بش فروسماید هم زدند ما گفتیم یکی دو روز صبر می کنیم اگه اصلاح نشد بعد ازاین نظر بررسی می کنیم. که خوشبختانه در طی بررسی آزمایشات الکترولیت هاش نرمال شد.
در مورد معاینه اتند نظرش شروع کورتون بود اما من گفتم معاینه چشم بشه که اتند هم قبول کرد یه روز دیگه صبر کنه.
اما نکته جالب این که جواب مشاوره چشم: Active proliferative diabetic retinopathy بود و مریض برای انجام لیزر تراپی معرفی به یه مرکز چشم پزشکی شد.
حالا چه کار کنیم
چرا فکر کردی مریض بستری نبوده. مریض تو بخش داخلی زنان بستری بوده اونجا همراهی دارن دیگه. همراهی به پرستار گفته مریض بی حاله و پرستار هم فشار مریض رو گرفته و دیده کمه و زنگ زده به کشیک داخلی بدبخت که من بودم.
من که نپرسیدم از کجا فهمیدید. ولی اگه شما می پرسیدید احتمالا می گفتند همراه مریض گفته مریض بی حاله فشارشو گرفتند دیدن پایینه.
در مورد FeNa من هم موافقم که تست خوبی هست اما اینکه شما گفتید بهترین روش برای این کاره من به نظرم درست نیومد. خود شما هم چند تا از موارد منفی و مثبت کاذبش رو آوردید شاید هم همشو.
مطابقت خیلی چیزایی که تو کتاب به صورت تئوری اومده با عملی متفاوته من باشم نمی تونم بر اساس FeNa رو مریض برچسب رنال یا پره رنال بزنم. ا
البته الان بحث ما سر اینه که مریض رناله ولی آیا یک رنال مزمنه یا حاد که نیاز به بررسی بیشتر داره و شاید به قول شما نیاز به بیوپسی باشه و الی آخر
راستشو بخواهید خیلی وقت ها تو بالین با تئوری کتاب ها و اپروچ کتاب نمیشه پیش رفت. بر اساس کتاب اگه مریض رنال فیلر با منشا رنال باشه و سایز کلیه نرمال باشه و UA فعال داشته باشه مثل این مریض که پروتئینوری داره باید بیوپسی بشه. اما تو این مریض که ما فکر می کنیم شاید مریض به خاطر فشار خون بالای مزمن بودن علامت که هیچ گاه چک نشده مشکلات کلیه داره چی؟؟؟؟ بازم بیوپسی لازمه ؟؟؟؟ راه دیگری نیست؟؟؟
من به نظرم رسید برای مریض یک معاینه چشم انجام بشه از نظر رتینوپاتی هایپرتنسیو که اگر اینو داشته باشه به نفع یک فشار خون مزمنه و ما با این فکر که به احتمال زیاد مشکل از این باشه لااقل می تونیم تا جواب آزمایشات مثل کمپلمان و… بیاد صبر کنیم.
اتند محترم می خواست تا بقیه بررسی ها بشه برای مریض یک پالس کورتون شروع کنه. می گفت ضرر زیادی نداره اما اگه میس کنیم ضررش بیشتره.
من پیشنهاد دادم یه مشاوره چشم انجام بشه از نظر رتینوپاتی هایپرتانسیو چند ساعت بیشتر طول نمی کشه و خیلی کمک کننده هست. البته تو کتاب من جایی چنین کاری را ندیدم توصیه شده باشه اما مریض ما هم مثل برخی مریض ها کتاب خونده نبود.
مریض با نارسایی چپ قلب ممکنه ادم اندام ها رو اصلا نداشته باشه ولی ادم ریه داشته باشه اگه هم مایع بدیم ادم تشدید می شه و خدایی نکرده Expire
پس ادم اندام ها معیار خوبی برای بررسی دادن مایع نیست. البته نارسایی قلب چپ به تدریج باعث نارسایی قلب راست و ادم اندام ها و …. می تونه بشه. یکی از مواردی که نارسایی قلب راست و ادم میده نارسایی قلب چپه ولی از اون شایع تر هایپوکسی مزمن در زمینه بیماری های ریوی هست مثل COPD و Sleep apnea و… و یکی دیگه می تونه Right side MI باشه و موارد دیگه.
مریض HEART FAILURE داره با EF 10% میشه بش مایعات داد؟؟؟ چقدر؟؟؟
شما چی کار می کردید ؟؟؟ جواب پرستار رو چی میدادید؟؟؟
سلام. شما هم خسته نباشید. نه از ما نه از درس خوندن
ما الان برامون اهمیت داره که تشخیص بدیم چون اگه حاد باشه باید بررسی دقیق بشه و شاید نیاز به پالس کورتون و …داشته باشه. درسته اگه چند روز صبر کنیم تا ببینیم طبیعی میشه یا نه می تونیم تشخیص بدیم ولی دیگه اون موفع دیره.
الان مشکل اصلی ما اینکه اگه نارسایی کلیه بیمار به دلیل فشار خون نیاز به کاری جز اقدامات حمایتی و کنترل فشار خون نیست اما اگه یه گلومرولونفریت حاد باشه اقدامات ما فرق داره چون می تونیم جلوی مزمن شدنش رو بگیریم. اگه بخواهیم صبر کنیم شاید دیگه کاری برای بیمار نتونیم انجام بدیم. در مورد مریضی که به پره رنال شک داریم میگن ما مریض هیدره می کنیم اگه اوره و کراتینین پایین اومد که حاد بوده ولی اگه پایین نیومد معلوم میشه یه پروسه مزمن یوده که یه مشکل حاد روش سوار شده.
در مورد محاسبه کسر دفعی سدیم فکر نکنم بهترین روش باشه چون در موارد رنال اگه مریض دهیدره باشه یا درموارد دیگری مثبت و منفی کاذب داریم . در هر صورت بر اساس آزمایشات مریض به رنال می خوره چه از نظر کسر دفعی سدیم چه نسبت BUN به کراتینین.
ما الان مشکلمون اینکه بفهمیم مریض مزمن فشار خون داشته و مشکل کلیه ش به خاطر اونه یا نه.
اگه بخواهیم منتظر تست های کمپلمان و.. بمونیم دیگه دیر میشه.
البته یه سری آزمایشات که سریع میاد مثل A.S.A ,.. برای مریض رفت که نرمال بود.
یه راه سریع تر می خواهیم.؟؟؟
