پاسخ های ارسال شده در انجمن
-
نوشته‌ها
-
مریض هوشیاره. خودش انکار می کنه که بسته مواد مخدر بلع کرده. مواد بسته بندی بوده اگه بسته ها باز نشه قاعدتا الان در دستگاه گوارش قرار داره.
به ظاهر مریض نمی خوره این کاره باشه. سه نفر از نیروی انتظامی به یه محله ای میرن هنگام دستگیری این آقا یکی از مامورین دیده که چند بسته مواد مخدر بلع کرده. ماموری که الان همراه بیماره میگه که من خودم ندیدم.
مریض هوشیاره و قسم می خوره که هیچی نخوردم، فکر نکنم نیازی به نالوکسان باشه. ABC هم همیشه و این مریض Stable هست.
به نظر شما Plaine abdominal X ray می تونه مواد مخدر رو نشون بده؟؟؟؟ کسی می دونه فرقش با KUB چیه؟؟؟ اگر برای این مریض عکسی بخواهیم درخواست بدیم Plaine abdominal X ray بگیریم، کی می دونه چرا؟؟
اگه مطمئن بودیم بلع انجام داده آندوسکوپی می شد انجام داد البته قبلش باید مطمئن بشیم مواد هنوز تو معده هست و از معده خارج نشده. میشه به مریض شربت اپیکاک داد؟؟؟؟
اگه بسته ها باز شده باشه که با اون همه مواد مریض احتمالا زنده نبود اگر هم بسته باشه که تو ادرار چیزی برای مصرف اخیر دیده نمی شه.پس UA اندیکاسیونی به نظر من نداره
البته نبود سرفه یا خلط به ضرر برونشکتازی هست. نمای لایه زنبوری فکر کنم بیشتر تو ILD ها دیده میشه. اگه هم باشه بیشتر تو CT دیده میشه. همونطور که گفتم چست طبیعی رد کننده برونشکتازی نیست.
البته مریض آمفیزم هم تو CT داشت نظرتون درباره اون چیه؟؟؟
هیچ گاه هیچ کسی نمی تونه مرگ یا زندگی یه نفر رو پیش بینی کنه که آیا این فرد چند ماه دیگه زنده می مونه یا نه.
من کیسی رو داشتم که تومور مغزی داشت بهش گفته بودن حداکثر سه ماه دیگه زنده می مونه اگر هم عمل بشه 50٪ احتمال داره از زیر عمل بیرون نیاد. به خاطر همین عمل نشد و الان حدود 10 سال هست که فرد داره زندگی می کنه؟؟
یا موارد دیگه. مریضی الان دارم که بدلیل نارسایی کلیه پیوند شد بعد از پیوند دچاز TB منتشر شد که با درمان خوب شده و بعد بدلیل تومور رحم هیسترکتومی شد. هر بار که این مشکلات پیش اومده بوده پزشک ها گفته بودند که وضعیت بیمار خوب نیست و همراهان بیمار را از احتمال مرگ می ترسوند. ولی الان با حال عمومی خوب داره زندگی می کنه.
اختلال شخصیت یه طیف از بیماری هست مثل خیلی از مباحث روانشناسی دیگه. من فکر می کنم اکثر افراد جامعه اختلال شخصیت دارند مثلا میگن اغلب افرادی که پزشکی می خونند اختلال OCPD دارند. در مورد اینکه چه کسانی درمان بگیرند بحث هست که میگن افرادی که دچار اختلال در زندگی خود یا دیگران میشن نیاز به درمان دارند.
در مورد تقسیم بندی هم شاید اگه تو مریض ها هم نگاه کنید نمی تونید همه علائم مریض رو با یک شخصیت توجیه کنید معمولا ترکیبی از موارد مشخص شده تو تقسیم بندی وجود داره.
این تقسیم بندی برای راحتی کار تو نوشتار و گفتار هست. وگرنه مریض رو بر اساس شکایتش درمان می کنند.
بیمارهای برونشکتازی هم دچار حمله می شند دیگه. فرقشون با آسم اینه که بیشتر حملات بدلیل باکتریال هست پس نیاز به آنتی بیوتیک دارند بر خلاف آسم که نیازی به آنتی بیوتیک نیست. تو درمان آنتی بیوتیکی اینها باید سودومونا هم پوشش داده بشه.
برونشکتازی یکی از موارد تشخیص افتراقی مشکلات تنفسی با چست طبیعی هست. تو کتاب تشخیص افتراقی چست طبیعی رو آسم و COPD وبرونشکتازی نوشته. این ها می تونند چست طبیعی داشته باشند یا یافته های به نفع اونها تو چست وجود داشته باشه.
تو برونشکتازی معمولا چست طبیعی هست فقط ممکنه نمای Traim trackt یا برونش هایی که به 3/1 خارجی چست ادامه پیدا کرده باشه دیده بشه.
انتظار داشتی تو چست مریض چی ببینی؟؟؟
انگار خودم باید ادامه بدم. اونشب به اتند محترم زنگ زدم که مریض با شرح حال شبیه آسم، تو ABG اسیدوز داره و من به برونشکتازی بیشتر شک دارم. با اجازه آقای دکتر برای مریض HRCT درخواست کردم و یه آنتی بیوتیک هم برای مریض گذاشتم. سفتازیدم 1 گرم TDS.
تو جواب HRCT شواهدی از برونشکتازی و آمفیزم گزارش شد.
یکیش اینه که پنومونی محلی رو درگیر کرده باشه که ما نبینیم مثلا پشت قلب یا پشت دیافراگم. که باید یه عکس لترال بگیریم.
درمانگاه ارولوژی بودیم. من رفتم از مریض شرح حال بگیرم که بیام و به دکتر مریض رو معرفی کنم. آقای حدود 70-80 ساله.
گفتم چی شده اومدین درمانگاه
گفت اومدم عمل کنم
گفتم برای چی
گفت سرطان کلیه دارم.
خلاصه پرونده مریض رو دیدم نوشته بود بیمار مبتلا به RCC هست و پیشنهاد به جراحی کرده بود
تاریخ بستری رو دیدم متوجه شدم برای 4 سال قبل هست.
گفتم این که برای 4 سال پیشه تاریخ رو اشتباه زده؟؟
گفت: نه 4 سال قبل گفتند که سرطان دارم باید عمل بشم پول نداشتم عمل کنم. رفتم تا الان که پولم جور شده اومدم که عمل کنم.
برام خیلی جالب بود . مریض بستری شد و سونوی مجدد تغییر جدیدی از توده داخل کلیه نشون نداد .مریض با پیگیری سرپایی بدون عمل جراحی مرخص شد.
گاهی پول نداشتن برای آدم بهتر از داشتن اونه.
غیر از مرحله اول پنومونی و افراد نوتروپنی چه موارد دیگه ای از پنومونی لوبار باکتریل می تونه چست طبیعی داشته باشه؟؟؟؟
درسته ولی معمولا مریض تا بخواد به پزشک مراجعه کنه و بستری بشه یکی دو روز طول می کشه. پنومونی معمولا علائمش به تدریج شروع میشه و مریض تا علائمش شدبد بشه و… وبه ما مراجعه کنه حتما 24 ساعت گذشته. من با تکرار چست موافق نیستم چون مریض تب نداره سرفه و خلط و بی حالی و علائم سیستمیک نداره.
یه چیز دیگه ای که در اسیدوز تنفسی تو آسمی ها وجود داره آسماتیک برونکایتس هست که در مریض های آسمی که طولانی مدت آسم تحت کنترل نبوده و آسم شدید بوده بعنی حملات آسم زیاد در طول هفته برگشت پذیر بودن انسداد راه هوایی از بین میره و مریض در چست دچار پرهوایی میشه و اسیدوز شاید پیدا کنه. که این مورد هم به مریض نمی خورد چون تعداد حمله های کم و تحت درمان بوده.
در مورد Drug history فقط اسپری مصرف میکرده. سی تی مغز هم به نظر من اندیکاسیونی نداره لااقل در مرحله اول یه خورده هم به فکر جیب مریض و عوارض کارهای تشخیصی ما باید بود.
این جمله که گفتی بیماری مزمن ممکنه آسم نباشه خیلی خوبه، اغلب افرادی که COPD و برونشکتازی و پنوموکونیوز و آسم دارند میگن ما آسم داریم.
تو شرح حال چیز دیگه ای پیدا نکردم. سابقش هم که گفتم فقط آسم در پسر عموهای بیمار داشته سابقه بیماری کبدی نمیده.
اگه قرار باشه دو تا Order به دستورات آسم بیمار اضافه کنی چی می نویسی؟؟؟
CXray طبیعی با احتمال خیلی بالا پنومونی رو رد میکنه. سابقه خانوادگی آسم رو تو پسر عموهاش میده.
همه این هارو در مرحله اول درخواست می دی؟؟ سی تی مغز برای چی؟؟ مریض چه چیزی به نفع CF داره؟؟ تب نداره در پلورتیک نداره .
سابقه ای بیماری خاصی به جز مشکل تنفسیش از 7 سال قبل نداره. ریت تنفسی حدود 28 داره و عمق تنفسش معمولیه. کاملا هوشیاره و خودش به سوالات پاسخ میده.
تا حالا سی تی اسکن یا برونکوسکوپی نشده. لاغر اندامه. سابقه میاستنی نداره. سابقه ضربه به سر نداره.
خیلی عالیه که به این مسائل فکر کردید. پنومونی می تونه اسیدوز بده که برای مریض CXRay گرفتیم و طبیعی بود. COPD هم اسیدوز تنفسی میده که به سن مریض نمی خوره سیگاری نیست و پرهوایی تو عکس ریه نداره . هرچند هیچ کدام رد کننده COPD نیست.
به ORDER مریض غیر از درمان آسم، برای رد تشخیص هاتون چی درخواست می کنید؟؟؟؟
مریض یه خانم مسن که با بی حالی و کاهش سطح هوشیاری آورده بودنش. سر راند اتند محترم آقای دکتر… می خواست مریض رو از نظر سطح هوشیاری معاینه کنه یه خورده با سر و صدا و ضربه به پا مریض رو تحریک کرد. یه دفعه مریض داد زد و به آقای دکتر گفت من عروس نمی خوام و شروع کرد به فحش دادن. همراهاش مریض رو به زور آروم کردند . بعد دکتر گفت:
سعی کنید وقتی هوشیار هستید حرف های خوب بزنید چون وقتی آدم بی اختیار میشه حرفهایی رو می زنه که تو زمان هوشیاریش زیاد تکرار می کرده. در تایید حرف دکتر همراهش گفت.مریض تو خونه همیشه با عروسش دعوا داره.(شاید این یه نمونه کوچیک از اتفاقات بعد از مرگ ما باشه زمانیکه ما زنده ایم کارایی که با اختیار انجام میدیم میشه عاقبت ما بعد از مرگ که دیگه اختیاری از خودمون برای انجامش نداریم. شاید اگه این مریض زمان هوشیاریش خوش اخلاق و خندان بود الان هم که دچار کاهش سطح هوشیاری شده حرف های خوب رو تکرار می کرد و خوشحال بود نه عصبانی و فحاش)
من که اون لحظه با حرف دکتر خیلی منقلب شدم.فکر نکنم هیج وقت این خاطره از یادم بره
