در مورد FeNa من هم موافقم که تست خوبی هست اما اینکه شما گفتید بهترین روش برای این کاره من به نظرم درست نیومد. خود شما هم چند تا از موارد منفی و مثبت کاذبش رو آوردید شاید هم همشو.

مطابقت خیلی چیزایی که تو کتاب به صورت تئوری اومده با عملی متفاوته من باشم نمی تونم بر اساس FeNa رو مریض برچسب رنال یا پره رنال بزنم. ا

البته الان بحث ما سر اینه که مریض رناله ولی آیا یک رنال مزمنه یا حاد که نیاز به بررسی بیشتر داره و شاید به قول شما نیاز به بیوپسی باشه و الی آخر

راستشو بخواهید خیلی وقت ها تو بالین با تئوری کتاب ها و اپروچ کتاب نمیشه پیش رفت. بر اساس کتاب اگه مریض رنال فیلر با منشا رنال باشه و سایز کلیه نرمال باشه و UA فعال داشته باشه مثل این مریض که پروتئینوری داره باید بیوپسی بشه. اما تو این مریض که ما فکر می کنیم شاید مریض به خاطر فشار خون بالای مزمن بودن علامت که هیچ گاه چک نشده مشکلات کلیه داره چی؟؟؟؟ بازم بیوپسی لازمه ؟؟؟؟ راه دیگری نیست؟؟؟

من به نظرم رسید برای مریض یک معاینه چشم انجام بشه از نظر رتینوپاتی هایپرتنسیو که اگر اینو داشته باشه به نفع یک فشار خون مزمنه و ما با این فکر که به احتمال زیاد مشکل از این باشه لااقل می تونیم تا جواب آزمایشات مثل کمپلمان و… بیاد صبر کنیم.

اتند محترم می خواست تا بقیه بررسی ها بشه برای مریض یک پالس کورتون شروع کنه. می گفت ضرر زیادی نداره اما اگه میس کنیم ضررش بیشتره.

من پیشنهاد دادم یه مشاوره چشم انجام بشه از نظر رتینوپاتی هایپرتانسیو چند ساعت بیشتر طول نمی کشه و خیلی کمک کننده هست. البته تو کتاب من جایی چنین کاری را ندیدم توصیه شده باشه اما مریض ما هم مثل برخی مریض ها کتاب خونده نبود.

چرا متاسفانه: درسته دکتر کتاب نوشته:

Analysis of urine and blood biochemistry may be useful for distinguishing prerenal ARF from ischemic or nephrotoxic intrinsic renal ARF. The fractional excretion of sodium (FE_Na) is most useful in this regard.

مفیدترین روش رو FENa گفته.

 در مورد انجامش که کاری نداره فکرم نکنم، اینجا هم انجام شد.

در مورد رتینوپاتی گفتم میشه اگه مثبت باشه تا جواب آزمایشات بیاد صبر کنیم. نه اینکه تشخیص قطعی بذاریم. اگه بخواهیم اینجوری فکر کنیم که نمیشه هر مریضی ممکنه چندتا بیماری داشته باشه. پس باید برای همه مریض ها همه تشخیص ها رو رد کنیم.

مریضی فشار خون مزمن داشته و الان رتینوپاتی داده یعنی عوارض عروقی داده که یکی از محل هاش کلیه است.در مورد تشدیدش میشه گفت یه کریز فشار خون در زمینه یه شوک عصبی (یک هفته قبل همسر بیمار فوت کرده) می تونه علت بی حالی اخیر مریض باشه.

در مورد هایپوکالمی یکی از چیزایی که بش میشه فکر کرد هایپرآلدوسترونیسم هست. اما با توجه به اینکه روز بستری مریض چند بار سرپایی درمان فشار خون گرفته احتمالا این وسطه بش فروسماید هم زدند ما گفتیم یکی دو روز صبر می کنیم اگه اصلاح نشد بعد ازاین نظر بررسی می کنیم. که خوشبختانه در طی بررسی آزمایشات الکترولیت هاش نرمال شد.

در مورد معاینه اتند نظرش شروع کورتون بود اما من گفتم معاینه چشم بشه که اتند هم قبول کرد یه روز دیگه صبر کنه.

اما نکته جالب این که جواب مشاوره چشم: Active proliferative diabetic retinopathy بود  و مریض برای انجام لیزر تراپی معرفی به یه مرکز چشم پزشکی شد.

حالا چه کار کنیم

با جواب این مشاوره چشم. اتند به من گفت تا فردا باید تکلیف مریضو روشن کنی.

منم یه BS امروز و یه FBS و HbA1c برای فردا برای مریض چک کردم و یه مشاوره مجدد برای چشم پزشک. این بار خودم با مریض رفتم درمانگاه چشم و توضیح دادم که مریض سابقه ای از دیابت نداره قنداش نرمال بوده و علائم دیابت مثل پرنوشی و پراداری نداشته.

چشم پزشک دوم بعد از معاینه گفت که رتینوپاتی بیمار مربوط به هایپر تنشن است. آزمایشات FBS و HbA1c نیز طبیعی بود.

روز بعد با صحبتی که با مریض شد گفتیم که برای تشخیص قطعی نیاز به بیوپسی هست. اما به احتمال زیاد مشکل کلیه شما به خاطر فشار خون مزمن هست. که مریض راضی به بیوپسی نشد. بیمار با دستور دارویی ضد فشار خون و با آزمایشات برای دو هفته بعد (FBS, BUN,Cr,Na,K,UA,Ca,P) ترخیص شد تا به صورت سرپایی پیگیری شود.

من جایی به جز کنترل فشارخون چیز دیگه ای نشنیدم.

برای مریض داروهای فشار خون دادیم. توصیه به رژیم کم نمک با توجه به  فشار خون بیمار. و با توجه به CKD توصیه های تغذیه ای CKD که شامل دریافت پروتئین کمتر و عدم مصرف زیاد میوه ها و سبزیجات و ..

یه سری دارو هم برای CKD مثل کلسیم کربنات و روکاترول هم گذاشته شد اما کتابیش اینه که میزان فسفر و کلسیم مریض بر مرحله به مرحله کنترل بشه اول تغذیه ای بعد داروها به ترتیب اما اینجا که برای همه CKD ها کربنات کلسیم و روکاترول رو می ذارن.