- این موضوع خالی است.
-
نوشته‌ها
-
یعنی پاتولوژی جای دیگه ای هست و لنف نود به صورت واکنشی بزرگ شده است. هم مسائل عفونی می تونه مطرح باشه یعنی ریه عفونت داره و لنف نود گردنی Reactive بزرگ شده هم در لنفوم میشه که غدد لنفاوی بدون درگیری مستقیم توسط سلول های تومورال به صورت reactive بزرگ بشن.
پس همون پنومونی آسپیراسیون مطرحه.حالا به صرف اینکه تو apex بوده که آسپیراسیون رد نمیشه.چه می دونم شاید proneبوده. یا حتی supineوتو 1position خاص.اتفاقا چون تو ریه راسته و با توجه به شرح حال خیلی مطرحه.ولی آقای دکتر چرا قبل از پاراکلینیک بیشتر رو شرح حال مانور ندادی؟بچه ها هم زیاد سوال نکردن.مثلا گفتی بیمار چند روز تو کاهشloc بوده.ولی نگفتی چند روز.gcsچند بوده.تو icuبوده یا بخش؟تو خانواده ش چه داروهایی مصرف میشده؟معمولا هم خانواده بسته خالی قرص رو پیدا میکنن. چون با پوستش که نمی خوره!متخصص مسمومیت به راحتی میفهمه چی خورده بوده.از رو خیلی علائم.اگه بیشتر از 1روز کاهش locداشته احتمالا tcaخورده بوده.اگه بیشتر گیر می دادید شرح حال کامل میشد.بسته به زمان کاهشlocو بستری تو icu ,تشخیص افتراقی ها واضح تر میشن.مثلا آخه برا مریضی که تا حالا هیچ علائمی نداشته و سابقهtb هم نداشته تو خانواده چرا تشخیص هایی مثلtbو کنسر مطرح میکنید.اونا که 1دفعه و بدون هیچ گونه علائم قبلی 1دفعه با این وضعیت نمیان.ضمنا نگفتید که بیمار قندش با انسولین کنترله یانه.
بعدشم نگفتید که کدوم علائمش به ABجواب نداد.بالاخره 1سری علائم جواب دادن مسلما.
بچه ها شرح حال بیشتر از پارا کلینیک کمک میکنه.تو همونPI اگه خوب گرفته شه باید تا 70%تشخیص رو حدس زد.ازین به بعد رو شرح حال بیشتر مانور بدیم.
حالا چطوره مریض.هنوزم رو ABه.جواب نداده هنوز؟
کاملن با صحبتهای دوستمون موافقم.اگه شرح حال و معاینه درست نباشه پاراکلینیک اضافه بیشتر گمراه میکنه تا اینکه به تشخیص درست برسونه.
من چون آخر بحث رسیدم دیگه زیاد گیر ندادم ولی اشکالاتی که گفتن مطرحه.
به نظر منم برا این مریض خاص اصلا این همه پارا کلینیک نیاز نبوده.و بیشتر پزشک رو گمراه میکنه تا به تشخیص برسونه.
هرچند امروزه تو کل دنیا نقش پاراکلینیک خیلی پر رنگ شده.مثلا اگهcase reportهای ماساچوست رو بخونید.متوجه میشید که حتی برا تشخیص های به ظاهر ساده و مشخص هم انواع مشاوره ها و پاراکلینیک رو انجام میدن که البته امروزه با نظر به آگاهی مردم با توجه به وسایل ارتباط جمعی بیشتر جنبه قانونی پیدا کرده.
ولی اون زیبایی های پزشکی رو که شکل معما گونه شه خیلی کم رنگ کرده که من شخصا خوشم نمیاد.
اینجوری دیگه نیاز به این همه سال درس خوندن و اطلاعات نیست.به صورت تجربی و نرم افزاری 1سری اطلاعات رو تو مدت کمی میتونن به هر کسی آموزش بدن و دیگه این همه دردسر هم نکشه.ولی ذهن خلاق آدم فرای همه اینهاست که متاسفانه نادیده گرفته میشه!
اگه به نوشته های قبلی دقت کرده باشید. اون بحثه کاهش سطح هوشیاری مربوط به قبل از مراجعه به ما بوده و هیچ خلاصه پرونده ای در دسترس نبود و برای ما هم اهمیت نداشت که با چه دارویی بوده یا چه مدت بوده مثلا اگه داروش رو می دونستید چه تشخیصی برای اوپسیته توی ریه می تونستید مطرح کنید یا رد کنید که الان نشده. در مورد زمان بستری هم اصلا اهمیت نداره.
در مورد پنومونی اسپیراسیون هم اولا مکانش به هیچ وجه با آسپیراسیون مطابق نیست مگر مریض رو سر و ته کنید که او ن موقع هم آسپیره نمیشه کرد. با همه این احوال پزشکی که اولین بار ایشون رو دیده بود تشخیص پنومونی گداشته بود و درمان کرده بود که نه تب مریض قطع شده بود بعد از چند روز نه علائم دیگش که ایشون رو به ما ارجاع داده بودند.
در مورد پنومونی با میکروارگانیسم های تیپییک که اصلا مطرح نیست چون با قوی ترین آنتی بیوتیک ها درمان نشد و تب قطع نشد الان برای مریض یکی TB مطرحه یکی عفونت های قارچی و یکی هم لنفوم ها که گفتم.
با توجه به جواب پاتولوژی لنف نود همونجور که قبلا هم گفته بودم در صورت تشخیصی نبودن برای مریض بیوپسی ریه گرفته شد که منتظر جواب پاتولوژی هستیم.
در حال حاضر هم مریض با مسکن و تب بر سر پا هست.
در مورد قندش چه اهمیتی داره که الان کنترله یا نه؟؟؟؟
از کی تا حالا سابقه منفی خانوادگی TB و مالیگنانسی رو رد می کنه؟؟؟؟
من اونقدر مریض دیدم که بدون هیچ سابقه ای تشخیص TB براشون داده شده. از کودک 12 ساله تا ….
در مورد شکل معما گونه و …… هم اگه می تونید این مریض رو بدون پاراکلینیک تشخیص بدید من متشکر می شم با این همه پاراکلینیک الان تشخیص شما چیه دکتر راضیه؟؟؟
البته درسته اکثر بیماران رو میشه بدون پاراکلینیک حدس زد ولی در کل ما برای تائید تشخیص اکثرا نیاز به پاراکلینیک داریم ما این همه درس می خونیم که تشخیص بدیم آیا مریض نیاز به پاراکلینیک داره اگه داره کدوم پاراکلینیک و بعدش پاراکلینیک رو با بالین مریض تطابق بدیم و بعد درمان درست رو اجرا کنیم.
اگه شما کیس دیگه مارو مطالعه کنید مثل آقایی که با کرامپ عضلانی اومده می تونید توجه ما رو به شرح حال ببینید.
آقاي دكتر از بعضي از حرفاتون واقعا تعجب ميكنم!!!واقعا اهميت نداره كه بيمار چند روز تو كاهش سطح هوشياري بوده؟GCS چند بوده؟اتفاقا بسيار هم مهمه و اتفاقا چون خلاصه پرونده نداره مهم تره.ازون نظر كه بيماري كه كاهش سطح هوشياريش زياد طول بكشه تو مسموميت ها به Icu منتقل ميشه و بحث آسپيراسيون و VApوCA-MRSA و…مطرح ميشه و با توجه به اينكه امروزه ميزان ابتلا به پنوموني باMDR افزايش پيدا كرده تو اين مريض و خيلي مريض هاي ديگه بسيار مهمه.از طرفي اگه بدونيم چه دارويي مصرف كرده حتي اگه مريض شرح حال نده ميتونيم به 1سري DXها نزديك شيم.مثلا اگه TCAخورده باشه چون كاهش سطح هوشياريش طول ميكشه احتمالا بهICU رفته و اينتوبه شده.و از طرفي اگه مدت اينتوبه طولاني بشه امكان اينكه ABزياد گرفته باشه وجود داره.از طرفي امكان ماكرو آسپيراسيون تو افرادي كه كاهش سطح هوشياريشون طول ميكشه و مخصوصا كساني كه تشنج كرده اند زياده.كه اين توجه مارو به قرص هايي مثل ترامادول كه در دوز بالا و حتي پايين در فردي كه سابقه مصرف نداره تشنج ميدن جلب ميكنه.اگه نگيم خيلي مهمه ولي يعني ميشه گفت اين ها اصلا برا ما مهم نيست؟
زمان بستري هم كه از نظر مصرف AB و عفونت هاي بيمارستاني و HCAPمهمه.
از طرفي اگه بيمار تو بستري قبلي حتي كمي دچار PEشده باشه.مدتي طول ميكشه تا از پلور و مدياستن وارد آلوئول بشه.پرسيديد
در مورد قندش چه اهميتي داره كنترله يا نه؟يعني وقتي هيپرگليسمي 1 RF مهم VAPه باز هم مهم نيست؟به خاطر اينكه عملكرد نوتروفيل ها رو كاهش ميده.و از طرفي نقص ايمني پنوموني با سودومونا وخيلي ارگانيسم هاي مقاوم ديگه رو افزايش ميده.
در مورد سوال ديگه تون كه گفتيد از كي تا حالا سابقه خانوادگي منفي tbو كنسر رو رد ميكنه بايد بگم كه منظور من در اين موردفقط TB بود.ما ميدونيم كه آئروسل هاي tbمدت زيادي در محيط ميمونن.ولي اينم ميدونيم كه اين آئروسل ها براي اينكه 1فرد سالم رو به tbآلوده كنن شرايطي لازمه.يا بايد افراد همخونه فرد باشن كه مدت ها با آئروسل ها در ارتباطن.يا مدتها با فرد بيمار تو محيط دربسته باشن.يعني جاهايي مثل كلاس هاي درس ايراني,زندانها سربازخونه ها و هر محيط بسته ديگه اي كه تهويه مناسب نداره.و حداقل بايد 8ساعت مداوم در چنين فضايي باشن تا tbبگيرن.كه مريض فوق هيچ كدوم از اين موارد نيست.
اتند فوق ريه ما اگه دانشجو اينترن يا پرستاري پيش مريض tb+ماسك ميزد كلي عصباني ميشد و ميگفت هنوز ياد نگرفتيد كه اين ميكروب چطور منتقل ميشه؟با اين تماس محدود ؟و همه ش تذكر ميداد كه كسي تو بخش من ازين كاراي غير علمي نكنه.همينه كه مريض سلي رو از جامعه فراري ميديد.من ازتون ميخوام كه فرهنگ سازي كنيد و نه مثه عوام فرار كنيد…
واينكه مريضايي كه شما ديديد هيستوري از مواجهه طولاني ندادن دليل نيست كه نداشتن بلكه دليلش عدم توجه شما به مكانهاييه كه ساعتهاساكن بودن مثلا اون بچه 12ساله يا از تو مدرسه گرفته يا از فرد درجه يكي در منزل كه احتمالا به زودي مراجعه ميكنه و سيستم ايمني متفاوت اونا باعث ميشه كه شايد در شرح حال چيزي گير ما نياد.كه اونم اگه علائم tb رو تو خانواده و اطرافيان پيگيري كنيم ميتونيم حتي كار غربالگري رو هم انجام بديم.و مطمئنا دست خالي نمي مونيم.
در مورد كنسرو حتي سل اگه به جمله م برگرديد منظورم علائم قبلي بيمار بود كه غالبا قبل از اينكه مريض با چنين تظاهراتي بياد به خاطر وجود اون علائم مراجعه ميكنه و يا لااقل شرح حالي ميده.البته قبول دارم كه اين 100%نيست.
در مورد اينكه گفتيدمکانش به هیچ وجه با آسپیراسیون مطابق نیست .اولا كه تو پزشكي هيچي 100%نيست.و به هيچ وجه نميشه چيزيو تو پزشكي با اين قطعيت رد كرد.
ثانيا مگه مريه كه حتي اگه مريض رو سر و ته كنيم به علت پريستالتيسم جسم ورودي رو به راحتي تا ديستال ميبره.تا اونجايي كه ما ميدونيم در مورد ريه با توجه به بافتش و شكل برونش ها و آلوئول ها و…مكان آسپيراسيون به پوزيشن مرتبطه.مثلا در پوزيشن ايستاده و نشسته غالباتو قاعده,در نيمه نشسته و گاها سوپاين تو لوب هاي مياني و در حالت پرون تو لوب هاي خلفي.ولي آيا نميشه گفت كه تو پوزيشن هاي خاص و به مدت طولاني, ممكنه تو apex هم بره؟
ثالثا يعني ممكن نيست 1آبسه تشكيل شده و پاره شده باشه؟با توجه به مكانيسم ايجاد آبسه(ماكروآسپيراسيون و به دنبال اون نكروز و كاويته و آبسه)وRFهاش كه تشنج,اشكال در بلع و اينتوباسيون از مهم تريناشه.و با توجه به اينكه آبسه معمولا در لوب هاي فوقاني و يا سگمان هاي خلفي لوبهاي تحتاني و معمولا هم در سمت راست تشكيل ميشه.
در مورد تشخيص هم من ادعايي نكردم كه من قطعا درست ميگم.مسلما اتنداي فوق ما با كوله باري از تجربه و سالها درس خوندن اطلاعات و تشخيص هاي خيلي بيشتري به ذهنشون مياد.ولي از طرفي با توجه به ماهيت فوق تخصصي رشته ها كه تشخيص هاي خاصي رو به ذهن مياره امكانmiss managementهم خيلي وجود داره.
ضمنا ما اين همه درس نمی خونیم که تشخیص بدیم آیا مریض نیاز به پاراکلینیک داره يا نه.وظيفه اصلي ما تشخيص و درمان درسته كه تو اين مسير پارا كلينيك گاها به كمك ما مياد
ما معمولا برای مریض چند تا تشخیص رو مطرح می کنیم و بعد اونارو رد می کنیم یا تایید می کنیم اگه بخواهیم بگیم تو پزشکی هیچی صددرصد نیست که هیچی نه کسی رو باید درمان کنیم نه تشخیصی رو برای کسی رد کنیم.
ثانیا پریستالسیم برای مری هست نه نای که بخواد آسپیراسیون کنه.
برای آبسه تو CX ray معمولا سطح مایع هوا دیده میشه. که نداشت شما که می گید آبسه بدلیل آسپیراسیون باشه مکانش هم همون مکان آسپیراسیون هست.
اتفاقا یکی از وظایف ما هست وقتی مریضی با سرفه میاد شما باید تشخیص بدید مریض فارنژیت کرده که نیاز به درمان فارنژیت داره یا شک به پنومونی می کنید که باید CX ray بگیرید یا در مورد خیلی از موارد دیگه پس تشخیص اینکه مریض نیاز به پاراکلینیک داره یا نه با ماست. اگر نبود برای انجام پاراکلینیک دیگه نیازی به دستور پزشک نبود.
شما گفتید که حتی اگه مریض رو سر وته کنیم مکان تو apex نیس و من نوشتم مگه مریه که حتی اگه مریض رو سر وته کنیم به علت پریستالتیسم(منظور پریستالتیسم مریه)جسم ورودی به راحتی به دیستال میره.
اتفاقا تو نای اگه سرو ته کنیم یا حتی پوزیشن های غیر معمول(البته بعد از آسپیره)بخاطر بافت ریه و…که توضیح دادم به راحتی بهapex میره.
آره.ولی اگه مثلا آبسه پاره شه دیگه سطح مایع هوا نمیبینیم.مکانشم که گفتم به شرایط و پوزیشن احتمالی این مریض میخوره.
فرمایش شما کاملا درسته که تشخیص اینکه کدوم پاراکلینیک بهتره با ماس.و گفتید پارا ک رو با مریض تطابق بدیم.ولی متاسفانه امروز مریض رو با پاراک تطابق میدن.یعنی قبل از گرفتن شرح حال کامل انواع پاراکلینیک ها درخواست میشه.و وقتی کلی هزینه به مریض و جامعه تحمیل شد تازه با توجه به پاراکلینیک که اکثرشون نرماله R/Oمیکنن.و حواستون باشه که ما باید مریض رو درمان کنیم ونه پاراکلینیک ر. که خیلی وقتها 1سری پارا ک بیخودی درخواست میشه و بعد 1نکته ای از توش درمیاد که کاملا بیربط به موضوعه وبعد مریض دیگه گیر میده و حالا بیا درستش کن.مثلا 1 hlp تو 1مریض جوون.یا 1علامت قدیمی تو cxr,ct.که دیگه مریض ول کنش نیس.با اینکه هیچ چیز خاصی نیس.
ضمنا من واقعا خوشحالم که با این فضای خوب تخصصی, دوستانه وبحث برانگیز آشنا شدم.چون واقعا هرچی caseببینیم کمه.و حتی caseهای با تشخیص مشابه تظاهراتشون کاملا متفاوته.و این فضای مجازی فرصت بسیار خوبی برای تبادل اطلاعاته.
caceهای قبلیتونم بعضا مطالعه کردم.درست می فرمائید در مورد شرح حال.ولی به نظر من حتی caseهای به ظاهر ساده هم وقتی به شرح حالشون گیر بدیم نکاتی درمیاریم که گاها خیلی کمک کننده است.و اینجوری چیزی دو از دست نمیدیم ولی مبادا دیر بجنبیم.که در تایید این حرفم لطفا تا آخر caseخانم 25ساله با ورم اندامهای تحتانی مارو همراهی کنید.
از شما و همکارای دیگه بخاطر بوجود آوردن این فضای دوستانه و علمی ممنونم.واقعا ذهن آدم اکتیو میشه و رفرنس های خاک خورده بیرون آورده میشن.
واقعا مرسی
در مورد سابقه مواجهه که شما گفتید ممکنه بیمار تو مدرسه گرفته باشه که نمی شه فهمید تو این چندین سال تحصیلی آیا کسی از همکلاسی های مریض بعدا TB گرفته یا نه . همونطور که می دونید خیلی از موارد TB اولیه بدون علامت هست ممکنه مریض TB اولیه زمانی که اول ابتدایی بوده از یکی از همکلاسی ها گرفته باشه و الان فعال شده باشه یا خیلی احتمالات دیگه که در کل با شرح حال نمی شه بش رسید.
من در مورد سر و ته کردن بیمار شوخی کردم هیچ جا مریض رو سر و ته نمی کنند اگر هم بشه آسپیراسیونی رخ نمی ده چون یا مریض هوشیاره که آسپیراسیون رخ نمی ده یا اینکه هوشیار نیست که در این صورت اون ماده چطوری می تونه نای رو طی کنه؟؟؟
در مورد طول مدت بستری قبلی هم بگم که ما اولین تشخیصمون در هر صورت با توجه به کاهش سطح هوشیاری آسپیراسیون بوده که پاسخ به درمان نداده حالا چه فرقی می کنه که با چه ماده ای خودکشی کرده یا چه مدت بستری بوده ؟؟؟؟؟
در مورد قند هم به فرض الان کنترل باشه یا نه برای ما کنترل دراز مدت مهمه که می تونه نقایص ایمنی بده که ما اطلاعی نداریم از قند قبلی و به هر حال اگه به فرض هم الان قند کنترل باشه یا نه تو هر مریض دیابتی باید به فکر نقص ایمنی بود و عفونت های ناشایع مثل قارچ ها رو در نظر داشت که ما برای این مریض مطرح کردیم. اگه قند کنترل بود ما نمی تونستیم عفونت های قارچی رو رد کنیم یا فایده دیگه ای برامون داشته باشه.
مریض هم سی تی شده و هم برونکوسکوپی که با این دو روش و با توجه به اینفیلتراسیون در CXray که نمایی به نفع آبسه نداشت آبسه برای مریض مطح نیست.
اگه بیمار با آبسه ریه دیده باشید تو CXray کاملا معلومه یه ضایعه مدور با حاشیه مشخص و معمولا با سطح مایع و هوا …البته در مریض که آبسه پاره بشه و مایع وارد برونش بشه سطح مایع -هوا ایجاد می شه.
آبسه ای که پاره شده باشه نمیشه که این تظاهراتو ایجاد کنه؟
اصلن از کجا میشه فهمید آبسه ای بوده که پاره شده ؟
ضمنا چرا برای بیمار HbA1c (هموگلوبین گلیگوزیله) چک نمیکنین تا از کنترل قند در 3-2 ماه پیش باخبر بشیم؟؟!
آبسه معمولا یا به صورت یک اپسیته مدور با حاشیه صاف تو CXray دیده میشه یا اگه پاره شده باشه و قسمتی از اون تخلیه شده باشه همون اپسیته با سطح مایع و هوا دیده میشه . اگه هم کاملا تخلیه شده باشه که دیگه آبسه نیست چون ما آبسه برامون او اون جهت مهمه که باید یه آنتی بیوتیکی بدیم که از دیواره آبسه جذب بشه و یکی هم از نظر پوشش بی هوازی هاست که اگه آبسه کاملا تخلیه بشه این دو تا مشکل حل میشه.
در مورد HbA1c هم حداکثر 3 ماه قبل رو نشون میده و حتی ما اگه از چند سال قبل هم خبر داشته باشیم باز هم ممکنه قبلش قند کنترل نبوده و عوارضش رو گذاشته باشه. در هر صورت ما بدترین حالت رو در دیابتی ها می گیریم و می گیم این ها از نظر ایمنی مشکل دارند و باید تو اینها عفونت های ناشایع رو در نظر گرفت پس برای ما کنترل حاد قند خون و HBA1C اهمیتی نداره چون نقص ایمنی جزء عوارض طولانی مدت دیابته نه عوارض حاد
می دونیم اگه مریضی tb اولیه داشته باشه و سالها قبل گرفته باشه حتما باید یه اتیولوژی باشه تا فعال شه.مثل یه بیماری جدید مثل ایدز ودیابت کنترل نشده و…که نقص ایمنی ایجاد شه.مگه اینکه این مریض قندش مدتهاکنترل نبوده باشه که این باعث فعال شدن شده باشه.ولی مطمئنا اگه قندش طولانی مدت کنترل نبود قبل از این علائم با علائم مربوط به دیابتش اومده بود.کلا ایران کشوریه که درصد زیادی از مردم سل اولیه رو دارن.مخصوصا اکثر ماها که مواجهه کوتاه داریم اگهppdبدیم غالبا مثبته.ولی اون مواجهه هایی که من گفتم مربوط به سل فعال بود.یعنی مواجهه زیاد بافرد سلی باعث میشه که به دلیل ورود میزان زیادمایکوباکتریوم فرد سریعا دچار سل فعال میشه.وگرنه غیر فعال رو که خیلیا تو کشورهای جهان سوم دارن.بحث ما اصلا سل غیر فعال نبود.
خب خیلی دلیلا هست که پنومونی به درمان جواب نمیده.اینکه جواب نمیده که پنومونی رو رد نمیکنه.مثلا همون بستری طولانی تو icuمیتونه دلیل عفونت های مقاوم باشه.که حتی اگه جواب نده درمان ادامه پیدا میکنه تا مدتی وسریع abرو عوض نمیکنن.ضمن اینکه حتی اگه جواب نده و abعوض شه باز صبر میکنیم ضمن اینکه اتیولوژی های مقاومت رو بررسی میکنیم. که در مورد این مریض هم میشه این احتمالات رو مطرح کرد. در مورد ماده مصرفی و مدت بستری گفتم که باعث میشه ما بیشتر به همون نومونی فکر کنیم و صبر کنیم وزود نریم سراغ تشخیص های دیگه.
اگه آبسه تازه تخلیه شده باشه و این نما رو داده باشه میتونیم امیدوار باشیم که بعد از پاره شدن مریض رو به بهبوده.یعنی روند رو به بهبود نداره؟عکسای بعدیش چطورن؟نما تغییری نکرده؟
- شما برای پاسخ به این موضوع باید وارد شوید.