پاسخ های ارسال شده در انجمن
-
نوشته‌ها
-
بابنسکی UPWARD. یه اصطلاح کاملا رایج و غلط بین بچه های پزشکی.بابنسکی خودش یعنی پلانتار رفلکسUPWARD.یا باید بگیم بابنسکی مثبت یا بگیم پلانتار رفلکس UP.
آقای دکتر شاید اینکه مواجهه طولانی باعث سل فعال میشه هنوز کتابی نباشه ولی مطمئنا بعدا زیاد در این مورد خواهیم شنید…
اینجایی که ما هستیم HIVمقام اول رو تو کشور داره و سلش جزئ اولین هاست.ما مریض سلی خیلی زیاد داریم که وقتی شرح حال کامل تر میگیریم اکثرا دست خالی نمی مونیم.
اتند فوق ریه ما میگه احتمالا مواجهه باعث سل فعال میشه چون ماکروفاژها پر از باسیل سلن و به دنبال 1 استرس شاید باسیل های نهفته زیادی آزاد میشن؟!آخه ما CASEهای بسیار زیادی داریم که نوجوان و جوانن و هیچ بیماری و نقص ایمنی هم ندارن و یکی از اعضای خانواده شون مبتلاس و با سل فعال مراجعه میکنن.اکثرا به دنبال 1 استرس کوچیک.که البته دکتر به زور 1 استرسی پیدا میکنه.وگرنه به نظر شما استرس امتحان نقص ایمنی میده؟
البته چون کتابی نیست حق دارید قبول نکنید ولی به امکانش فکر کنید.من هنوز بخش عفونیم مونده اون موقع مثال های در دسترس و به روز تری میزنم
قابل توجه دوستان عزیز که مریض به GPمراجعه نکرده بود و مستقیما به مطب فوق تخصص نفرولوژی مراجعه کرده بود.کاری که خیلی از مردم این روزا انجام میدن و متاسفانه به علت عدم طرح ارجاع تو شهرا مثلا برا 1سرماخوردگی به فوق ریه مراجعه میکنن!
ولی برا این مریض خاص بدم نشد.البته در ابتدای سیر درمان .ولی در ادامه …
فعلا نمی خوام چیزی بگم.قدم به قدم پیش میریم تا پایان این تراژدی.
بیمار به درمانگاه اتند ما مراجعه میکنه که اتند ما هم آزمایشات فوق رو +NA,K درخواست میکنه .و پس از جوابدهی, بیمار برا اقدامات تشخیصی و درمانی بیشتر بستری میشه.این CASEمربوط به دی ماه 88 ه که ما اینترن داخلی بودیم.
خوب نگفتید مریضو بعد از بستری چیکار کنیم؟
دکتر محمد, حالا مشکوک تر هم میشه اگه پیگیری کنید.ولی یادمون باشه تو پزشکی هیچی 100%نیست و گرنه همه مریضا باید 1سیر ثابت و مورد انتظار برا هر بیماری رو طی می کردن و درمان هم میشدن حالا بسته به شرایط کم یا زیاد.
total pro نرماله , alb:lower limit nl
BUN:60,CR:4.5
GFR رو خودتون حساب کنید که چون ARFه پایینه.BWش رو هم بگیرید ۵۰. تو آنالیز ادرارشم پروتئینوری ۱+ داشت و پیوری استریل.کست,RBCو مورد غیر طبیعی دیگه نداشت.بیمار به علت ARF بستری شد. برا تشخیص علت ARF چه پارا کلینیک های دیگه درخواست میدید؟با ذکر دلیل لطفا…
و بعد از بستری چه اقداماتی برا مریض انجام میدید؟
از شعار بدتون میاد ولی حرفاتون خیلی شبیه شعارن!
یعنی اگه 1پزشک که سالهای زیادی از عمرش رو زحمت کشیده حق واقعیش رو از جامعه بخواد اسمش زیر پا گذاشتن همه آدم هاست؟
مطمئنا اکثر ماها با انگیزه های انسانی وارد این رشته شدیم.ولی اگه بستر برا ادامه دادن این انگیزه ها مهیا نباشه مقصر کیه؟
من خیلی خوشحالم بخاطر این روح لطیف و انگیزه های زیباتون.و واقعا امیدوارم که این مسیر طولانی و بار سنگین و راه خلوت باعث نشه که زیبایی های این راه رو زیبا نبینید.
امیدوارم روزی نرسه که جیک جیک 1جوجه رو اعصابتون بره.و 1لقمه نون بسختی از گلوتون پایین بره.
امیدوارم همیشه تا آخر آخرش این حس قشنگ رو با خودتون داشته باشید و بتونید به بقیه هم منتقلش کنید…
آره.تلاششون بی نظیره.مخصوصا در حمل و نقل جسد دوستان و آشنایان!
مورچه ها رو نمی دونم ولی نهنگها م ب…………..له.وقتی جفتشون میمیره تا آخر عمرشون دیگه جفت نمیگیرن.تازه من فکر میکنم خودکشی شونم بخاطر مسائل روانشناختی مثل همین ناکامی در عشق باشه…
می دونیم اگه مریضی tb اولیه داشته باشه و سالها قبل گرفته باشه حتما باید یه اتیولوژی باشه تا فعال شه.مثل یه بیماری جدید مثل ایدز ودیابت کنترل نشده و…که نقص ایمنی ایجاد شه.مگه اینکه این مریض قندش مدتهاکنترل نبوده باشه که این باعث فعال شدن شده باشه.ولی مطمئنا اگه قندش طولانی مدت کنترل نبود قبل از این علائم با علائم مربوط به دیابتش اومده بود.کلا ایران کشوریه که درصد زیادی از مردم سل اولیه رو دارن.مخصوصا اکثر ماها که مواجهه کوتاه داریم اگهppdبدیم غالبا مثبته.ولی اون مواجهه هایی که من گفتم مربوط به سل فعال بود.یعنی مواجهه زیاد بافرد سلی باعث میشه که به دلیل ورود میزان زیادمایکوباکتریوم فرد سریعا دچار سل فعال میشه.وگرنه غیر فعال رو که خیلیا تو کشورهای جهان سوم دارن.بحث ما اصلا سل غیر فعال نبود.
خب خیلی دلیلا هست که پنومونی به درمان جواب نمیده.اینکه جواب نمیده که پنومونی رو رد نمیکنه.مثلا همون بستری طولانی تو icuمیتونه دلیل عفونت های مقاوم باشه.که حتی اگه جواب نده درمان ادامه پیدا میکنه تا مدتی وسریع abرو عوض نمیکنن.ضمن اینکه حتی اگه جواب نده و abعوض شه باز صبر میکنیم ضمن اینکه اتیولوژی های مقاومت رو بررسی میکنیم. که در مورد این مریض هم میشه این احتمالات رو مطرح کرد. در مورد ماده مصرفی و مدت بستری گفتم که باعث میشه ما بیشتر به همون نومونی فکر کنیم و صبر کنیم وزود نریم سراغ تشخیص های دیگه.
اگه آبسه تازه تخلیه شده باشه و این نما رو داده باشه میتونیم امیدوار باشیم که بعد از پاره شدن مریض رو به بهبوده.یعنی روند رو به بهبود نداره؟عکسای بعدیش چطورن؟نما تغییری نکرده؟
مسلما سوالات سیستماتیک بودن و هر سوالی هدف خاصی رو دنبال میکرد.مثلا اگه شروعش تدریجی باشه با توجه به ورزش سنگینش احتمال آرتروز هست.اگه مشکل ناگهانی باشه میشه به تروما شک کرد.و اگه تدریجی باشه به استنوز کانال نخاعی.اگه همون تدریجی هم اولش ناگهانی شروع شده و بعد تدریجی زیاد شده به موارد ناگهانی مثل فرکچر مهره یا هر مسی که ناگهانی بوجود اومده و به تدریج رو کانال نخاعی فشار اورده شک میکنیم.اینکه اندام های تحتانیشم درگیر باشن خیلی مهمه که کدوم نوروپاتی ها محتمل ترن.و اگه آره اینکه صعودی ان یا نزولی تشخیص ها رو روشن تر میکنه.مثلا گیلن باره بوتولیسم مسمومیت باسرب و خیلی موارد دیگه که البته کمتر محتملن.iv drug هم که اهمیتش واضحه.حالا رو هر تشخیص جداگانه بحث میکنیم.همه اطلاعاتمون رو همین اول بریزیم بیرون؟
دکتر زهرا اگه موافقی دوست دارم رو هر آزمایش فوکوس کنیم و لازمه ش اینه که یکی یکی بگیم.در مورد این مریض خاص احتمال مثبت شدن کدوم آزمایش رو بیشتر میدید؟با توجه به شرح حال.میخوام همه بچه ها نظر بدن.وstep by step پیش بریم.
منظور اینه که نظر شخصیتون در مورد مریضی که هیچی جز یه ادم نداره چیه؟مورد مشابه دیدید؟اگه آره چی بود؟و مطمئنا نظرات متفاوت خواهد بود در مورد آزمایشات مثبت.دوست دارم دلیل هر کسی رو بدونم.
به به تا ما نبودیم چه بحث های داغی راه افتاده اینجا.
دکتر امین قصد جسارت نداشتم. من از پزشکایی که بین مردم عملکرد و نظر همکارشون رو زیر سوال میبرن متنفرم.ولی الان که ما همه همکاریم.بحث درست و غلط هم نیست.بالاخره تو بحث همیشه تعدادی موافق و مخالف هست و این اجتناب ناپذیره.اتفاقا من واقعا از نظرهای دوستان لذت میبرم.جمع خیلی خوبیه و باعث میشه آدم به غلط بودن نظرش هم فکر کنه.
بعضی دوستان معتقدن که با خیلی روش ها میشه بیمار جذب کرد.ولی آخه دوستان ما تو ایرانیم.اینجا نظام حقوقی پزشکان کارانه ست یعنی به ازای هر خدمت(هر بستری,مشاوره,ویزیت)مقدار مشخصی پول پرداخت میشه.و این یعنی مریض بیشتر پول بیشتر.یعنی اینجا کیفیت خدمت مهم نیست بلکه کمیت مهمه.و وقتی فرصتی نیست تا با آرامش با مریض صحبت کرد و براش توضیح داد چه طور میتوان مریض را درست توجیه کرد.که اینجا مجبوریم آسون ترین راه که البته بهترین نیست رو انتخاب کنیم.البته من موافق این کار نیستم ولی وقتی پای درددل دوستان میشینیم میبینم که همه حرفای من وشما رو در مورد حقوق بیمار از حفظن.ناسلامتی این مسیری رو که ما توشیم اونا سالها قبل آسفالت کردن.ولی گاهی ناگزیر میشن.مثلا تو کشورای بریتانیا حقوق هر پزشک ثابته.و اصلا بستگی به تعداد مریض نداره بلکه فقط 1کفی تعیین میشه ولی سقفی نداره.و اینجا پزشک واقعا با علاقه مریض میبینه که البته عیب این روش هم اینه که کم کاری پیش میاد.
در تایید حرف دکتر محمد ادم pittingمعمولا مربوط به مسائل جنرالیزه مثل مشکلات قلبی کلیوی و کبدیه.معاینه کبد نرماله و علائم مطرح شده رو هم نداره.بیمار وضعیت اقتصادی نسبتا خوبی داره و از نظر مسائل تغذیه ای مشکلی نداره.کلا بیمار در rosهیچ مشکلی جز اندکی ضعف و بیحالی و اضطراب ذکر نمیکنه.معاینه هم کاملا نرماله جز همون ادم بدون درد و تغییر رنگ.
بیمار فرزندی نداره و lmpش هم16 روز قبل بوده.
دیگه کسی تو شرح حال سوالی نداره؟وارد پارا کلینیک بشیم؟؟؟اگه موافقید
در مریضی که با شرح حال فوق به درمانگاه اومده.اولین آزمایشی که درخواست میکنید چیه؟اونی که به نظرتون مهم تره.لطفا با ذکر دلیل
دکتر پویای عزیز کی راجع به شجره نامه و فک و فامیل چیزی پرسید؟؟من که نشنیدم.نکنه در گوشی بوده؟!
ولی خوب چون اشاره کردی میگم.خواهر بیمار در سن 18سالگی فوت کرده.که با شرح حال نصفه نیمه ای که میدادن ظاهرا به علت نفروپاتی لوپوس بوده.
منم با نظرت موافقم.من خودم چندین caseداشتم که تو شرح حال اولیه به خیلی چیزا دقت نکردم.شب میرفتم کتاب باز میکردم و فکر میکردم و واقعا سوالات جالبی تو ذهنم مطرح میشد که فرداش اکثرا کمکم میکرد.آخه بیمار نمی دونه که مثلا سابقه مسافرت و روش جلوگیری و دعوای خانوادگی و…مهمه.تازه بعضی اوقات میپرسی سابقه هیچ بیماری نداشتی؟میگه نه.بعدا معلوم میشه چند ساله دیابت داشته.بش میگی پس چرا نگفتی میگه آخه رژیم میگیرم.زیادم بالا نیست.یعنی تا مستقیما نپرسیم چیزی نمیگن.دیگه وای به حال شرح حالای هول هولکی ما که بیشتر برا اینه که 1چیزی پرسیده باشیم.
واقعا اگه با علاقه و سیر درست پیش بریم هیچ تشخیصی میس نمیشه.
ممنون که به این نکته اشاره کردی.
دکتر شریفی عزیز حالا حالا کار داریم.مونده تا خسته شی
بیمار سابقه واریس نمیده.در معاینه هم واریس نداره.بیمار لاغر اندامه و خانه دار ه.کل نبض هاش نرماله.پر و قرینه detect شد.تفاوت محسوس با اندام های فوقانی ن…….چدر جواب دکتر زارعی اتفاقا سوال خوبی مطرح کردی در مورد مسافرت.چون خیلی از caseهای dvtکه RFهایی در این زمینه دارند اولین بار بعد از مسافرت یا بی تحرکی مثلا به دنبال بستری یا عمل جراحی شناخته میشن.ولی در مورد case ما سابق مسافرت هوایی یا زمینی طولانی رو نمیده.
ادم انداها اگه کاملا سیمتریک نباشه ولی تفاوت محسوسی هم نداره.برا مشکلات عروقی می تونی از سابقه درد ولنگش قبلی,زخم روی اندام ها و انگشتان یا تغییر رنگ بپرسی که نه الان مثبته و نه سابقه قبلی داشته.
