- این موضوع خالی است.
-
نوشته‌ها
-
ادم فقط در اندام تحتانی هستش؟ چه موقع این ادم رو داره؟ ادم positional هست یا نه؟ با فعالیت تغییری می کنه؟علایم دیگه ای هم داره (مثل ادم دور چشم) ؟ ادم pitting هست یا nonpitting؟ از کی شروع شده؟ سابقه بیماری دیگه ای رو میده؟ داروی خاصی مصرف می کنه؟ ocp چطور؟
بقیه شو بعدا می پرسم…
ادم از کی شروع شده؟ گوده گذاره؟ فقط تو پاهاشه؟دستاش؟ دور چشمش؟ شکمش؟
دارو؟ ترکیبات غیر دارویی؟
سابقه مشکل قلبی/کبدی/کلیوی؟
علایم دیگر مثل تنگی نفس/زردی/بوی بد دهان/و کلا علایم نارسایی قلبی/کبدی و کلیوی
ادم فقط تو اندام های تحتانیه و ظاهرا هیچ جای دیگه ادم نداره.pittingه.positional نیست.از 1هفته قبل از مراجعه شروع شده و دائمیه.به فعالیت و استراحتم ربطی نداره.سابقه هیچ بیماری تا حالا نداشته.هیچ دارو یا ترکیبات دیگه ای مصرف نمیکنه.روش جلوگیری از بارداریشم OCP نیس.
دکتر پویا در مورد علائمش خیلی کلی پرسیدی.لطفا جزئی تر بپرس.مثه اینکه من خود مریضم که بعضی چیزا رو تا گیر ندی نمیتونی بیرون بکشی…
ولی خوب این بار میگم.هیچ علائم همراهی نداشت تا قبل از بستری.فقط ادم اندام های تحتانی.
درست متوجه نشدم بالاخره پیتینگه یا نه؟ (چون یکم بالا تو هم رفته بودن)
جلوگیریش طبیعیه؟ اگه نه چیه؟
خیلی چیزا رو باید پرسید و معاینه کرد.
طاهرن ادمش ژنرالیزه نیست ولی توضیحات تون آنازارک رد نمیکنه.
فشارخون؟
RR؟
PR؟
درجه حرارت؟(شاید خیلی لازم نباشه)
معایته قلب؟
معاینه ریه؟
معاینه شکم؟
فعلا بسه.
بله pitting ه.جلوگیریش طبیعی و کاندوم.
تو معاینه ادم 2+ و فقط در اندام های تحتانیه.vs کاملا نرماله.معاینه قلب نرمال.ریه clear.شکم دیستنت نیست.گاردینگ یا تندرنس نداره.نرمه.bsنرماله.
اینکه ظاهرا هیچ جای دیگه اش ادم نداره فقط ظاهریه؟ یعنی در مورد آسیت معاینه شده؟ باید از مریض پرسید که صبح ها که از خواب بلند میشه دور چشم هاش پف کرده نیست؟ سرفه های شبانه؟ کاهش وزن اخیر؟ تنگی نفس فعایتی؟اینها چیزایی هستن که معمولا بیمارا زیاد بهش اهمیت نمیدن.
مسئله مهم دیگه در مورد این بیمار اینه که بفهمیم بارداره یا نه؟
توی معاینه کبد و طحال چطوری بود؟ span کبد؟ تندر بودنش؟
JVP بیمار چطور؟ورید های گردنی دیستانته نیست؟
خب فکر کنم همه به شرح حال قلب و کلیه و کبد فکر کردند.
ادم هر دو پا مساویه دیگه؟ قرینه است؟ اگرچه بعید می دونم ولی خب به مسافرت و کاهش فعالیت و DVT هم فکر کنیم..
علت دیگه ای که ممکنه مطرح بشه مشکلات عروقی و لنفی یه. نمی دونم چجوری باید تو شرح حال پرسید؟ !
چه مریضی!!! باید بگم دکتر هاوس بیاد !!!
پس این موجود چی چی داشته !!! واریس تو پاش نداشته؟ نبض دورسالیس پدیس و تیبیالیس پوستریور لمس میشد؟ یکسان بود تو دو پاش؟ با دستاش هماهنگ بود؟ درد تو پاش نداشت؟پوستش کلا تو پا طبیعی بود؟
آفرین ! فکر کردن به مشکلات عروقی-لنفاوی حتما لازمه بخصوص اگه ادم آسیمتریک باشه.
دارم به یه چیزی فکر میکنم.مثلن تو همین بیمار چقدر سوالات گوناگونی راجع به شجره نامه و فک و فامیل و سابقه شخصی و غیر شخصی و مصرف دارو و روش پیشگیری و چندین چیز دیگه پرسیده شد تا بلکه شاید به تشخیص درست برسیم یا نرسیم.
آیا این روالی که اکنون اینجا در پیش گرفته شده تا به تشخیص درست برسیم در مورد اکثر -اکثر نگوییم تعداد زیادی آن را هم نگوییم – تعداد کمی از بیمارانیکه در مطب یا درمانگاه یا بیمارستان مراجعه میکنند و بعضا جهت تشخیص شاید نیاز به گرفتن شرح حال دقیق و انجام معاینه دفیق باشد هم رعایت میشوند و آنها هم به تشخبص درست و مناسب میرسند؟؟؟!!!!
امیدوارم اینطور باشد.
مشکلات لنفاوی ادم nonpitting میده نه Pitting
یکی از علل ادم Pitting کمبود پروتئین هست که می تونه ابتدا در مریض که سر پا هستند فقط در پاها ظاهر بشه. باید مریض از نظر مشکلات کلیه بررسی بشه که انگار فشار خون طبیعی بوده و علائم دیگه هم نداشته و می تونه بدلیل مشکلات کبدی باشه که باید معاینه کبد بشه تا اندازه کبد معلوم بشه و علائم دیگه سیروز مثل پالمار اریتم و اسپایدر آنژیوما و اسیت و اسپلنو مگالی بررسی بشه. می تونه به علت سوء تغذیه باشه که باید از نظر شکاف کنار لب و دریافت مواد غذایی بررسی بشه ممکنه به علت مشکلات تیروئید باشه که باید از نظر علائم تیروئیدی پرسیده بشه و ممکنه پروتئین رو از روده از دست بده که باید از نظر اسهال بررسی بشه. و در آخر ممکنه که به دلیل بدخیمی ها باشه که باید در مورد کاهش وزن و علائم و ریسک فاکتور های بدخیمی ها بررسی بشه.
علت دیگه ادم عدم بازگشت عروقی هست که باید از نظر نارسایی قلبی و علائم آن و از نظر ریوی و سابقه بیماری ریوی پرسیده بشه. می تونه یه Mass تو شکم روی عروق فشار بیاره و بازگشت وریدی رو مختل کنه که باید معاینه کامل شکم انجام بشه.
علل کمتر شایع مثل DVT دوطرفه و سلولیت دو طرفه در نظر گرفته بشه و علائمش بررسی بشه.
یکی از موادیکه می تونه ادم Pitting بده کم کاری تیروئید هست که باید در مورد علائمش پرسیده بشه و هم چنین از موارد نادر تر علل احتباس آب و نمک از کلیه باید بررسی بشه مثل افزایش مینرالو کورتیکوئید ها و مشکلات هیپوفیز و ..
بیمار دارای فرزند شده؟؟؟
در جواب دکتر زهرا:منظورت از اینکه ادم فقط ظاهریه چیه؟تو معاینه هم ادم 2+ دیگه.فکر کنم منظورت آنازارک نبودنشه که درسته آنازارک نیست.و در نتیجه آسیت هم نداشته.در مورد اینکه صبح ها دور چشماش پف کرد ه است یا نه شرح حال نمیده.یعنی نه خودس و نه خانواده ش چنین چیزی رو متوجه نشدن یعنی اگه بوده هم محسوس نبوده.علائم دیگه ای رو هم که پرسیدی همه منفی ان.
بیمار باردار نیست.spanکبد نرماله.تندرنس شکمی هم که کلا نداره.گفتم که معاینه شکم کاملا نرماله.
Jvp نرماله.دیستانسیون گردنی هم نداره.
در جواب دکتر زارعی اتفاقا سوال خوبی مطرح کردی در مورد مسافرت.چون خیلی از caseهای dvtکه RFهایی در این زمینه دارند اولین بار بعد از مسافرت یا بی تحرکی مثلا به دنبال بستری یا عمل جراحی شناخته میشن.ولی در مورد case ما سابق مسافرت هوایی یا زمینی طولانی رو نمیده.
ادم انداها اگه کاملا سیمتریک نباشه ولی تفاوت محسوسی هم نداره.برا مشکلات عروقی می تونی از سابقه درد ولنگش قبلی,زخم روی اندام ها و انگشتان یا تغییر رنگ بپرسی که نه الان مثبته و نه سابقه قبلی داشته.
دکتر شریفی عزیز حالا حالا کار داریم.مونده تا خسته شی
بیمار سابقه واریس نمیده.در معاینه هم واریس نداره.بیمار لاغر اندامه و خانه دار ه.کل نبض هاش نرماله.پر و قرینه detect شد.تفاوت محسوس با اندام های فوقانی ن…….چدکتر پویای عزیز کی راجع به شجره نامه و فک و فامیل چیزی پرسید؟؟من که نشنیدم.نکنه در گوشی بوده؟!
ولی خوب چون اشاره کردی میگم.خواهر بیمار در سن 18سالگی فوت کرده.که با شرح حال نصفه نیمه ای که میدادن ظاهرا به علت نفروپاتی لوپوس بوده.
منم با نظرت موافقم.من خودم چندین caseداشتم که تو شرح حال اولیه به خیلی چیزا دقت نکردم.شب میرفتم کتاب باز میکردم و فکر میکردم و واقعا سوالات جالبی تو ذهنم مطرح میشد که فرداش اکثرا کمکم میکرد.آخه بیمار نمی دونه که مثلا سابقه مسافرت و روش جلوگیری و دعوای خانوادگی و…مهمه.تازه بعضی اوقات میپرسی سابقه هیچ بیماری نداشتی؟میگه نه.بعدا معلوم میشه چند ساله دیابت داشته.بش میگی پس چرا نگفتی میگه آخه رژیم میگیرم.زیادم بالا نیست.یعنی تا مستقیما نپرسیم چیزی نمیگن.دیگه وای به حال شرح حالای هول هولکی ما که بیشتر برا اینه که 1چیزی پرسیده باشیم.
واقعا اگه با علاقه و سیر درست پیش بریم هیچ تشخیصی میس نمیشه.
ممنون که به این نکته اشاره کردی.
- شما برای پاسخ به این موضوع باید وارد شوید.