- این موضوع خالی است.
-
نوشته‌ها
-
حرف شما کاملن درست و متینه غلامرضا خان!
من با توجه به جوی که الان تو مطبای پزشکان عمومی هست اینو گفتم.
باور کن میتونم با اطمینان بهت بگم که تو خیلی از بیماران الکتیو که با همچین شکایتی و بصورت سرپایی میرن مطب نه شرح حال و نه معاینه درست حسابی عمرا انجام نمیشه چه برسه بخوان به ادم گوده گذارش اپروچ کنن و براش آلبومین و BUN & CR بخوان
تو این مریض یه چیزی مشکوکه. علت ادم توی نارسایی کلیه یا احتباس آب و نمک هست یا کاهش پروتئین. اگه مکانیسم تو این مریض احتباس آب و نمک باشه که توی ARF معمولا همین هست باید مریض فشار خون بالا داشته باشه که گفتند V/S مریض نرماله و یا اینکه مکانیسم کاهش پروتئین باشه که توی این مریض پروتئین نرمال بوده و البومین حداقل نرمال که نمی تونه توجیهی برای ادم باشه؟؟؟
قابل توجه دوستان عزیز که مریض به GPمراجعه نکرده بود و مستقیما به مطب فوق تخصص نفرولوژی مراجعه کرده بود.کاری که خیلی از مردم این روزا انجام میدن و متاسفانه به علت عدم طرح ارجاع تو شهرا مثلا برا 1سرماخوردگی به فوق ریه مراجعه میکنن!
ولی برا این مریض خاص بدم نشد.البته در ابتدای سیر درمان .ولی در ادامه …
فعلا نمی خوام چیزی بگم.قدم به قدم پیش میریم تا پایان این تراژدی.
بیمار به درمانگاه اتند ما مراجعه میکنه که اتند ما هم آزمایشات فوق رو +NA,K درخواست میکنه .و پس از جوابدهی, بیمار برا اقدامات تشخیصی و درمانی بیشتر بستری میشه.این CASEمربوط به دی ماه 88 ه که ما اینترن داخلی بودیم.
خوب نگفتید مریضو بعد از بستری چیکار کنیم؟
دکتر محمد, حالا مشکوک تر هم میشه اگه پیگیری کنید.ولی یادمون باشه تو پزشکی هیچی 100%نیست و گرنه همه مریضا باید 1سیر ثابت و مورد انتظار برا هر بیماری رو طی می کردن و درمان هم میشدن حالا بسته به شرایط کم یا زیاد.
مریض فعلا RF هست نه ARF چون ما از قبل مریض اطلاعی نداریم.
برای مریض با رنال فیلر اولین قدم اینکه موارد پره رنال و پست رنال رد بشه بعد اگه رنال بود بررسی کنیم ببینیم حاده یا مزمنه. البته تو شرح حال موارد پره و پست باید رد بشه مثل مثانه بمبه یا علادم CHF یا خشکل مخاطات و …
مرحله بعد سونوگرافی کلیه تا هم موارد پست رنال رد بشه هم اگه کوچیک باشه کلیه به نفع مزمنه غیر مواردی که مزمنه و کلیه سالمه از نظر اختلاف سایز کلیه باید تو سونو دقت بشه تا مشکلات شریانی بررسی بشه.
تو CBC بیمار به آنمی دقت می کنیم که آنمی باز به نفع مزمن بودنه اگه دلیل دیگه ای برای آنمیش نداشته باشیم. میشه FENa رو حساب کرد با توجه به پروتئنوری باید ادرار 24 ساعته هم جمع آوری شه مراحل بعدی باشه بعد از جواب آزمایشات و سونو
قبل مریض کی بوده آقای دکتر؟یعنی مریضی که تا حالا هیچ بیماری نداشته و هیچ گونه علائمی هم نداشته و به خاطر 1ورم پا به فوق نفرو !مراجعه کرده قبلش چطور ممکنه CRFبوده باشه.تحت چه شرایطی؟با توجه به اینکه مریض orienteست و شرح حالم خوب میده.
یکی از بچه ها میگه باید BHCGچک بشه.با توجه به اینکه lmpبیمار 16 روز پیش بوده.و منساش هم منظمن مثلا بیمار باید 2_3 روز از بارداریش گذشته باشه ولی ادم از 1هفته قبل شروع شده؟اینو میتونید توجیه کنید؟!
یه حرف هایی می زنید دکترها. چون مریض اورینته هست و مشکل خاصی قبلش نداشته پس CRF رد میشه. نصف بحث رنال فیلر هاریسون برای افتراق حاد و مزمن بودن رنال فیلر هست اگه به همین راحتی بود که خوب بود.
تا وقتی GFR زیر 40 نرسه خیلی وقت ها هیچ علامتی مریض نداره. تحت شرایط خاصی نمی خواد باشه هر علتی که می تونه رنال فیلر ایجاد کنه. یا ما باید یه کراتینین و اوره از قبل از بیمار داشته باشیم که مطمئن بگیم حاد بوده یا دلیل نارسایی کلیه رو پیدا کنیم.
خودتون جواب خودتون رو دادید.تا وقتی GFR زیر 40 نرسه…قرار شد GFRمریض رو محاسبه کنید.و اگه محاسبه کنید میبینید که خیلی کمتر از این عدده.و به نظر شما اگه مریض CRFباشه,با این GFRی که الان داره ممکنه هیچ علامت دیگه ای نداشته باشه تو این مدت؟یعنی اول GFR بالا بوده و مریض علامتی نداشته و در عرض چند روز 1دفعه این همه افت کرده و مریض علامت دار شده؟
ضمن اینکه اگه حتی GFRنرمال بود مریض یا تو stage 0 یا 1ممکنه بی علامت باشه که میدونید تو 0 فقط ریسک فاکتور مثبت دارن که مریض ما نداشته.و تو1 هم تو UA شون 1چیزایی مثل هماچوری یا سدیمان های ادرای پیدا میشه که من UAرو هم گفتم که نداشت.حتی اگه تا قبل از آزمایشات نمی دونستیم ولی الان که جواب آزمایشات و GFRرو داریم خیلی چیزا روشنه.
Stage صفر و یک که مریض GFR طبیعی داره و داشتن هماچورری و … برای Stage 1 هست و برای بقیه ی درجه بندی CKD نیازی به اختلال آزمایشگاهی نداریم فقط بر اساس GFR هست. من کی گفتم مریض تو Stage صفر تا یکه مریض Stage 3 هم ممکنه که علامتی نداشته باشه.
الان GFR مریض حدوده 15 هست اولا ممکنه مریض CRF داشته باشه و الان یه ARF روش سوار شده باشه و یا به علتی CRF شده باشه و الان Decompensate شده باشه مثلا در زمینه واسکولیت ها که یه حمله باعث کاهش ناگهانی GFR بشه.
در هر صورت باید مریض از نظر علائم CRF بررسی بشه.
یعنی میگید GFR 15 تو مریض CRFی می تونه بی علامت باشه؟شما چنین مریضی دیدید؟یا خوندید؟به علتی CRFشده باشه مثلا به چه علتی؟آخه مریض هیچ بیماری یا حتی symptomوsignی نداشته نه از واسکولیت و نه هیچ چیز دیگه.چه علتی ممکنه باشه؟یه مثال بزنید لطفا…
مثلا مریضی که هایپوکلسمی داشت و اینجا معرفی شد جز کرامپ عضلانی که هر چند ماه می گرفت و مریض اصلا بش اهمیت نمی داد و مربوط به هایپوکلسمیش بود هیچ علامتی از اورمی و … نداشت و وقتی بستری شد کراتینین 5-6 داشت. و تو سونوگرافی کلیه کوچک شده بود.
خوب ظاهرا دیگه کسی نظری نداره؟
بعد از بستری برا مریض فولی کاتتر تعبیه شد که Out putش نرمال بود.الیگوری (-),رنگ ادرار هم نرمال.
ABGگرفته شد که اسیدوز متابولیک داشت.بیکربنات 18 بود.آزمایشات CBC,BUN,CR,NA,K,ESR,CRP,جمع آوری ادرار 24ساعته و سونو گرافی درخواست شد.
CBCجز لوکوسیتوز مختصر و PLT:460000 مورد غیر طبیعی نداشت.NA/kنرمال بود.BUN/CRنسبت به آزمایش قبل تفاوت چندانی نداشت.
ESR:50,CRP:+1 .سونوگرافی شکم و لگن نرمال بود.کلیه ها هم سایز طبیعی داشت .
توی ادرار 24 ساعته هم pro 1700 بود.براساس Mg/Kg .و حد طبیعی ش هم 600_1500 بود.
حالا اتیولوژی به نظرتون تو چه فیلدیه؟
چه کارای دیگه ای برا تشخیص و درمان به ذهنتون میرسه؟
خانم ها و آقايون دكتر عزيز…بعدنا هم مريضاتون رو همينطوري بدون تشخيص و درمان به امان خدا ول ميكنيد؟؟؟!!!
اين چهارمين CASE ه كه همين طور نيمه كاره رها كرديم…آخه چرا؟
انتظار من اين بود كه تا آخرش پيش بريم.ولي متاسفانه…
خوب اگه 1چيزايي رو بلد نيستيم چه خوبه كه بريم كتاب باز كنيم.مطمئنا ضرر نمي كنيم.اكثر بچه ها هنوز اينترن نشدن اگه اين موارد رو خوب پيگيري كنن تو اينترني خيلي مشكلاتشون حل ميشه.افسوس كه انگيزه ها ظاهرا خيلي كمه!!!!!!!!!!!!!
من كه شخصا دوست ندارم اين CASE بسيار آموزشي رو بي جواب رها كنم.هرچقد صبر كردم تا بچه ها جواب سوالاتم رو بدن ديدم ن………………..ه خير.همه جا سوت و كوره.زهي خيال باطل…
پس خودم با خودم ادامه ميدم.لا اقل بخونيدش تا بي نصيب نمونيد!
وقتي آزمايش هاي تكميلي برا بيمار انجام شد-كه چند روزي طول كشيد- (كه هيچ كدومتون علاقه اي به دونستن جوابشون نشون نداديد؟؟!!)برا بيمار شالدون تعبيه شد و تحت دياليز قرار گرفت…3بار در هفته.
بعد از نوبت دوم دياليز(4روز بعد از بستري بيمار) بيمار دچار خونريزي از لثه شد كه هيچ جوري كنترل نميشد.
روز قبل از اين اتفاق(يعني 3روز بعد از بستري اون خانم) برادر بيمار با ادم 2+اندام هاي تحتاني در همين مركز بستري شد!!!
هنوزم دلتون نمي خواد ادامه شو بدونيد؟؟هيچ سوالي براتون پيش نيومد؟؟؟
- شما برای پاسخ به این موضوع باید وارد شوید.