پاسخ های ارسال شده در انجمن
-
نوشته‌ها
-
در جواب دکتر زهرا:منظورت از اینکه ادم فقط ظاهریه چیه؟تو معاینه هم ادم 2+ دیگه.فکر کنم منظورت آنازارک نبودنشه که درسته آنازارک نیست.و در نتیجه آسیت هم نداشته.در مورد اینکه صبح ها دور چشماش پف کرد ه است یا نه شرح حال نمیده.یعنی نه خودس و نه خانواده ش چنین چیزی رو متوجه نشدن یعنی اگه بوده هم محسوس نبوده.علائم دیگه ای رو هم که پرسیدی همه منفی ان.
بیمار باردار نیست.spanکبد نرماله.تندرنس شکمی هم که کلا نداره.گفتم که معاینه شکم کاملا نرماله.
Jvp نرماله.دیستانسیون گردنی هم نداره.
شما گفتید که حتی اگه مریض رو سر وته کنیم مکان تو apex نیس و من نوشتم مگه مریه که حتی اگه مریض رو سر وته کنیم به علت پریستالتیسم(منظور پریستالتیسم مریه)جسم ورودی به راحتی به دیستال میره.
اتفاقا تو نای اگه سرو ته کنیم یا حتی پوزیشن های غیر معمول(البته بعد از آسپیره)بخاطر بافت ریه و…که توضیح دادم به راحتی بهapex میره.
آره.ولی اگه مثلا آبسه پاره شه دیگه سطح مایع هوا نمیبینیم.مکانشم که گفتم به شرایط و پوزیشن احتمالی این مریض میخوره.
فرمایش شما کاملا درسته که تشخیص اینکه کدوم پاراکلینیک بهتره با ماس.و گفتید پارا ک رو با مریض تطابق بدیم.ولی متاسفانه امروز مریض رو با پاراک تطابق میدن.یعنی قبل از گرفتن شرح حال کامل انواع پاراکلینیک ها درخواست میشه.و وقتی کلی هزینه به مریض و جامعه تحمیل شد تازه با توجه به پاراکلینیک که اکثرشون نرماله R/Oمیکنن.و حواستون باشه که ما باید مریض رو درمان کنیم ونه پاراکلینیک ر. که خیلی وقتها 1سری پارا ک بیخودی درخواست میشه و بعد 1نکته ای از توش درمیاد که کاملا بیربط به موضوعه وبعد مریض دیگه گیر میده و حالا بیا درستش کن.مثلا 1 hlp تو 1مریض جوون.یا 1علامت قدیمی تو cxr,ct.که دیگه مریض ول کنش نیس.با اینکه هیچ چیز خاصی نیس.
ضمنا من واقعا خوشحالم که با این فضای خوب تخصصی, دوستانه وبحث برانگیز آشنا شدم.چون واقعا هرچی caseببینیم کمه.و حتی caseهای با تشخیص مشابه تظاهراتشون کاملا متفاوته.و این فضای مجازی فرصت بسیار خوبی برای تبادل اطلاعاته.
caceهای قبلیتونم بعضا مطالعه کردم.درست می فرمائید در مورد شرح حال.ولی به نظر من حتی caseهای به ظاهر ساده هم وقتی به شرح حالشون گیر بدیم نکاتی درمیاریم که گاها خیلی کمک کننده است.و اینجوری چیزی دو از دست نمیدیم ولی مبادا دیر بجنبیم.که در تایید این حرفم لطفا تا آخر caseخانم 25ساله با ورم اندامهای تحتانی مارو همراهی کنید.
از شما و همکارای دیگه بخاطر بوجود آوردن این فضای دوستانه و علمی ممنونم.واقعا ذهن آدم اکتیو میشه و رفرنس های خاک خورده بیرون آورده میشن.
واقعا مرسی
در مورد اينكه گفتيدمکانش به هیچ وجه با آسپیراسیون مطابق نیست .اولا كه تو پزشكي هيچي 100%نيست.و به هيچ وجه نميشه چيزيو تو پزشكي با اين قطعيت رد كرد.
ثانيا مگه مريه كه حتي اگه مريض رو سر و ته كنيم به علت پريستالتيسم جسم ورودي رو به راحتي تا ديستال ميبره.تا اونجايي كه ما ميدونيم در مورد ريه با توجه به بافتش و شكل برونش ها و آلوئول ها و…مكان آسپيراسيون به پوزيشن مرتبطه.مثلا در پوزيشن ايستاده و نشسته غالباتو قاعده,در نيمه نشسته و گاها سوپاين تو لوب هاي مياني و در حالت پرون تو لوب هاي خلفي.ولي آيا نميشه گفت كه تو پوزيشن هاي خاص و به مدت طولاني, ممكنه تو apex هم بره؟
ثالثا يعني ممكن نيست 1آبسه تشكيل شده و پاره شده باشه؟با توجه به مكانيسم ايجاد آبسه(ماكروآسپيراسيون و به دنبال اون نكروز و كاويته و آبسه)وRFهاش كه تشنج,اشكال در بلع و اينتوباسيون از مهم تريناشه.و با توجه به اينكه آبسه معمولا در لوب هاي فوقاني و يا سگمان هاي خلفي لوبهاي تحتاني و معمولا هم در سمت راست تشكيل ميشه.
در مورد تشخيص هم من ادعايي نكردم كه من قطعا درست ميگم.مسلما اتنداي فوق ما با كوله باري از تجربه و سالها درس خوندن اطلاعات و تشخيص هاي خيلي بيشتري به ذهنشون مياد.ولي از طرفي با توجه به ماهيت فوق تخصصي رشته ها كه تشخيص هاي خاصي رو به ذهن مياره امكانmiss managementهم خيلي وجود داره.
ضمنا ما اين همه درس نمی خونیم که تشخیص بدیم آیا مریض نیاز به پاراکلینیک داره يا نه.وظيفه اصلي ما تشخيص و درمان درسته كه تو اين مسير پارا كلينيك گاها به كمك ما مياد
آقاي دكتر از بعضي از حرفاتون واقعا تعجب ميكنم!!!واقعا اهميت نداره كه بيمار چند روز تو كاهش سطح هوشياري بوده؟GCS چند بوده؟اتفاقا بسيار هم مهمه و اتفاقا چون خلاصه پرونده نداره مهم تره.ازون نظر كه بيماري كه كاهش سطح هوشياريش زياد طول بكشه تو مسموميت ها به Icu منتقل ميشه و بحث آسپيراسيون و VApوCA-MRSA و…مطرح ميشه و با توجه به اينكه امروزه ميزان ابتلا به پنوموني باMDR افزايش پيدا كرده تو اين مريض و خيلي مريض هاي ديگه بسيار مهمه.از طرفي اگه بدونيم چه دارويي مصرف كرده حتي اگه مريض شرح حال نده ميتونيم به 1سري DXها نزديك شيم.مثلا اگه TCAخورده باشه چون كاهش سطح هوشياريش طول ميكشه احتمالا بهICU رفته و اينتوبه شده.و از طرفي اگه مدت اينتوبه طولاني بشه امكان اينكه ABزياد گرفته باشه وجود داره.از طرفي امكان ماكرو آسپيراسيون تو افرادي كه كاهش سطح هوشياريشون طول ميكشه و مخصوصا كساني كه تشنج كرده اند زياده.كه اين توجه مارو به قرص هايي مثل ترامادول كه در دوز بالا و حتي پايين در فردي كه سابقه مصرف نداره تشنج ميدن جلب ميكنه.اگه نگيم خيلي مهمه ولي يعني ميشه گفت اين ها اصلا برا ما مهم نيست؟
زمان بستري هم كه از نظر مصرف AB و عفونت هاي بيمارستاني و HCAPمهمه.
از طرفي اگه بيمار تو بستري قبلي حتي كمي دچار PEشده باشه.مدتي طول ميكشه تا از پلور و مدياستن وارد آلوئول بشه.پرسيديد
در مورد قندش چه اهميتي داره كنترله يا نه؟يعني وقتي هيپرگليسمي 1 RF مهم VAPه باز هم مهم نيست؟به خاطر اينكه عملكرد نوتروفيل ها رو كاهش ميده.و از طرفي نقص ايمني پنوموني با سودومونا وخيلي ارگانيسم هاي مقاوم ديگه رو افزايش ميده.
در مورد سوال ديگه تون كه گفتيد از كي تا حالا سابقه خانوادگي منفي tbو كنسر رو رد ميكنه بايد بگم كه منظور من در اين موردفقط TB بود.ما ميدونيم كه آئروسل هاي tbمدت زيادي در محيط ميمونن.ولي اينم ميدونيم كه اين آئروسل ها براي اينكه 1فرد سالم رو به tbآلوده كنن شرايطي لازمه.يا بايد افراد همخونه فرد باشن كه مدت ها با آئروسل ها در ارتباطن.يا مدتها با فرد بيمار تو محيط دربسته باشن.يعني جاهايي مثل كلاس هاي درس ايراني,زندانها سربازخونه ها و هر محيط بسته ديگه اي كه تهويه مناسب نداره.و حداقل بايد 8ساعت مداوم در چنين فضايي باشن تا tbبگيرن.كه مريض فوق هيچ كدوم از اين موارد نيست.
اتند فوق ريه ما اگه دانشجو اينترن يا پرستاري پيش مريض tb+ماسك ميزد كلي عصباني ميشد و ميگفت هنوز ياد نگرفتيد كه اين ميكروب چطور منتقل ميشه؟با اين تماس محدود ؟و همه ش تذكر ميداد كه كسي تو بخش من ازين كاراي غير علمي نكنه.همينه كه مريض سلي رو از جامعه فراري ميديد.من ازتون ميخوام كه فرهنگ سازي كنيد و نه مثه عوام فرار كنيد…
واينكه مريضايي كه شما ديديد هيستوري از مواجهه طولاني ندادن دليل نيست كه نداشتن بلكه دليلش عدم توجه شما به مكانهاييه كه ساعتهاساكن بودن مثلا اون بچه 12ساله يا از تو مدرسه گرفته يا از فرد درجه يكي در منزل كه احتمالا به زودي مراجعه ميكنه و سيستم ايمني متفاوت اونا باعث ميشه كه شايد در شرح حال چيزي گير ما نياد.كه اونم اگه علائم tb رو تو خانواده و اطرافيان پيگيري كنيم ميتونيم حتي كار غربالگري رو هم انجام بديم.و مطمئنا دست خالي نمي مونيم.
در مورد كنسرو حتي سل اگه به جمله م برگرديد منظورم علائم قبلي بيمار بود كه غالبا قبل از اينكه مريض با چنين تظاهراتي بياد به خاطر وجود اون علائم مراجعه ميكنه و يا لااقل شرح حالي ميده.البته قبول دارم كه اين 100%نيست.
بله pitting ه.جلوگیریش طبیعی و کاندوم.
تو معاینه ادم 2+ و فقط در اندام های تحتانیه.vs کاملا نرماله.معاینه قلب نرمال.ریه clear.شکم دیستنت نیست.گاردینگ یا تندرنس نداره.نرمه.bsنرماله.
حرف سارا دقیقا چیزیه که من میخوام بگم.اینکه گروه پزشکی و بالاخص خود پزشکا بدprognoseترین مریضان.به اون دلیل که همه اطلاعاتی در مورد بیماریشون دارن و ناخوداگاه به بدترین حالت ممکن فکر میکنن.از طرفی چون به عوارض داروها هم کاملا احاطه دارن متاسفانه پذیرش دارودرمانی هم ندارن.اگه با1مریض پزشک برخورد کرده باشید با تمام وجود این حرفا رو درک میکنید و وای به حال وقتی که اون مریض پزشک خودتون بوده باشید!!!
ولی نظر شخصی من اینه که بیماری که بیسواد تره امیدوار تر هم هست.و معجزات هم اتفاقا تو همین گروه ها بیشتر رخ میده به همین دلیل که همه چیز زو از دید غیر علمی میبینن.البته استثنائاتی هم وجود داره که اونا موضوع بحث ما نیست.
خواهش میکنم عزیزم.من بیشتر بخاطر خودم این کارو میکنم.تا دوستانی که مثه تو اطلاعات خوب و به روزی دارن وارد این فضاها بشن.تا فضای بحث علمی تر و به روز تر شه.تا همه مون استفاده بیشتری ازین فضاهای دوستانه بکنیم.
مرسی که اومدی
با نظر دکتر پویا تا حدی موافقم.اصلا تا دارو درمانی نباشه مریضو چطور میخوای بکشونی برا مشاوره و مراحل بعدی؟اونم مریضی که اصلا نمی دونه مریضه و توهما و هذیاناش عین واقعیتن براش.ما که هیچ کدوم منکر نقش بسزای روان درمانی و رفتار درمانی نیستیم.تاثیر همه اینا ثابت شده و به تجربه هم دیدیم.ولی آخه آقای دکتر نقش ما با روانشناس چه فرقی داره پس؟
ما اینهمه پاتو فیزیولوژی میخونیم که ارتباط بین اختلالات درون و تظاهرات بیرون رو درک کنیم.و با علم به این ارتباطات راهکار ارائه بدیم. آخه کله مبارک تا وقتی علمش در این زمینه اونقد زیاد نشه و صاحب نظر نشه بر اساس چه baceی میتونه فتوا صادر کنه؟
مردم تو همه علوم دو دسته ن.یا مرجعن یا مقلد.یا مرجع شو یا اگه نشدی مقلد خوبی باش.
یکی از استادا سر همین موضوع یکی از بچه ها رو تجدید دوره کرد.استاجره گفته بود آخه دکتر این همه دارو به چه درد این مریض میخوره؟دکترم گفته بود وقتی تو که قراره در مورد مصرف دارو فرهنگ سازی کنی اینو بگی وای به حال بقیه.
البته من شخصا ازون دکترام که معتقدم تمام داروها توکسینن و بیخودی نباید به مریضا دارو داد تا واجب نباشه.ولی طرز فکرم و دید بدم نسبت به دارو باید با قبل از ورودم به این حیطه فرق کرده باشه.نه؟
اینم آخرین شعری که ازین مریض دارم.که به زبون محلیشه
وری ا دل مپوسی هر بنیشی نمینی رنگ دوسی هر بنیشی
نه لیلی تو وفادره نه دنیا صو دیت کرده عروسی هر بنیشی
ادم فقط تو اندام های تحتانیه و ظاهرا هیچ جای دیگه ادم نداره.pittingه.positional نیست.از 1هفته قبل از مراجعه شروع شده و دائمیه.به فعالیت و استراحتم ربطی نداره.سابقه هیچ بیماری تا حالا نداشته.هیچ دارو یا ترکیبات دیگه ای مصرف نمیکنه.روش جلوگیری از بارداریشم OCP نیس.
دکتر پویا در مورد علائمش خیلی کلی پرسیدی.لطفا جزئی تر بپرس.مثه اینکه من خود مریضم که بعضی چیزا رو تا گیر ندی نمیتونی بیرون بکشی…
ولی خوب این بار میگم.هیچ علائم همراهی نداشت تا قبل از بستری.فقط ادم اندام های تحتانی.
نمیدونم چه سندرم و نمیدونم چ چی داری! یه اسم قلنبه و سلمبه!
4 تا دارو مزخرف تو پاکت کردن واسش …
لطفا نظرتون هرچي هست خودمون و رشته مون رو زير سوال نبريد…به نظر شما پزشكاي با تجربه اين حرفاي من وشما رو نمي دونن.قطعا همه رو از برن.اگه وقت برا مريض نمي ذارن خيلي علل جامعه شناختي و … داره كه بهتره واردش نشيم چون خيلي نمي تونيم قضاوت كنيم .اگه 1سري داروها ميدن كه خودشونم مي دونن الكيه همه مون ميدونيم علتش رو.گاهي مريضا اونقد گير ميدن بشون كه مجبورن.گاهي هم مسائل مالي مطرحه كه مريض فكر ميكنه هركي دارو بيشتر بده بهتره.و گاهي هم داروهايي ميدن كه بيس علمي نداره(مثل دگزا برا سرماخوردگي)ولي چون مريض سريع خوب ميشه راضيه…
البته من موافق اين كارا نيستم ولي چون هنوز وارد بازار كار نشدم زياد نمي تونم قضاوتي داشته باشم .همون طور كه قبل از ورود به حيطه گسترده پزشكي خيلي چيزا رو نمي دونستم و ديدم كلا عوض شد…
راستي الهام جون به نظرم مصرع پيشنهادي توهم خوبه.
اينم 2تا ديگه از دوبيتي هاش:
ماهی شده بود و حجم دریا می خواست دریا شده بود و موج از ما می خواست
دیشب دلم این یتیم بی کفش و کلاه از خواب پریده بود و بابا می خواست
***
یک گنبد پرستاره تقدیمت باد بر پیکر من هزار تازیانه تقدیمت باد
دانم که تو بو کرده همه گلهارا از جانب من عطر رازیانه تقدیمت باد
خيلي زيبان واقعا…
قبل از اين 3ماه سابقه چنين مشكلاتي حتي خفيف نداشته؟مشكلش ناگهاني شروع شده يا تدريجي؟به دنبال غذا ورزش يا اتفاق خاصي شروع نشده؟در زمان فعاليت هيچ مشكلي نداره؟تو راه رفتن و فعاليت هاي ديگه ش مشكل ايجاد نكرده؟اندام فوقاني بيشتر…يعني تحتاني هم داره؟اگه آره ,اول كدوم شروع شده.علائم همراه چي داره؟مثل علائم گوارشي,بينايي و…؟IV drug هم كه نيست؟لطفا يه FH هم بديد…
البته از بعضی حرفات برداشت های دیگه ای میشه کرد ها.
چون از اشعارش خیلی استقبال می کردم هر روز می نوشت بم میداد:واقعا هم زیبا میگه.البته دیگه دارن تموم میشن.
گفت:1بار تو مینی بوس بودم حالم خیلی بد شد این شعرو گفتم…
احساس بدی در این تجمع دارم بیهوده از آسمان توقع دارم
…………………………………… یک گوشه نگه دار تهوع دارم
گفت:به هرکی گفتم تو گفتن مصرع سوم کمکم کنه نکرد!تو میتونی؟
گفتم من مثه تو شاعر نیستم!ولی سعیمو میکنم!
ظهر وقت خواب این به ذهنم رسید: راه دور است و سراب بی نهایت
خوب این حرفات رو که ما همه قبول داریم.نه تنها ما که همه روانپزشکا.ولی همونطور که دکتر مهرناز گفت بعضی دکترا بیشتر و بعضی کمتر به دارو درمانی معتقدن.ولی اصل قضیه پابرجاست.و در مورد اینکه چرا بعضی مریضا به درمان جواب نمیدن منم موافقم که خودشون نمی خوان .و قبلا هم نظرم رو گفتم.مثلا یه بیمار سایکوتیک که تو عالم سایکوز 1آدم مهمه و خیلی خوشبخته در حالی که به واقع کسی بش توجه نمیکنه معلومه که نمی خواد از اون دنیای خوب که همه دست به سینه اطاعتش میکنن بیرون بیاد
شد کوچه به کوچه جستجو عاشق او شد با تب و گریه روبه رو عاشق او
این بود تمام ماجرای من و او من عاشق او بودم و او عاشق او
به نظر منم برا این مریض خاص اصلا این همه پارا کلینیک نیاز نبوده.و بیشتر پزشک رو گمراه میکنه تا به تشخیص برسونه.
هرچند امروزه تو کل دنیا نقش پاراکلینیک خیلی پر رنگ شده.مثلا اگهcase reportهای ماساچوست رو بخونید.متوجه میشید که حتی برا تشخیص های به ظاهر ساده و مشخص هم انواع مشاوره ها و پاراکلینیک رو انجام میدن که البته امروزه با نظر به آگاهی مردم با توجه به وسایل ارتباط جمعی بیشتر جنبه قانونی پیدا کرده.
ولی اون زیبایی های پزشکی رو که شکل معما گونه شه خیلی کم رنگ کرده که من شخصا خوشم نمیاد.
اینجوری دیگه نیاز به این همه سال درس خوندن و اطلاعات نیست.به صورت تجربی و نرم افزاری 1سری اطلاعات رو تو مدت کمی میتونن به هر کسی آموزش بدن و دیگه این همه دردسر هم نکشه.ولی ذهن خلاق آدم فرای همه اینهاست که متاسفانه نادیده گرفته میشه!
انسان موجودی کاملا پیچیده است و نمیشه با نگاه کردن تنها از یه زاویه بهش، فهمید که مشکل کجاست و چطور میشه بهش کمک کرد!
اتفاقا منم کاملا موافقم.پس شما هم با توجه به گفته خودتون 1جایی برا نورو ترنسمیتر های بیچاره بذارید.ضمن اینکه ما نمیتونیم منکر 2معجزه بزرگ تو علم روان به نام(ٍect,کلوزاپین ) بشیم.واقعا مریضی رو که به انواع روشها متوسل شده تا دارو نخوره دگرگون کردن.
هیشکی مخالف روان درمانی و انواع روشهای مشابه نیست.ولی حواستون هست که ما داریم درباره روانپزشکی صحبت میکنیم و نه فقط روانشناسی.و این علم سالهاست که با توجه به احتمال ارگانیک بودن بیماریهای روان وارد عمل شده و اتفاقا نتیجه هم گرفته.
ولی با توجه به ماهیت چند بعدی بیماریهای روان حق با شماست اگه بگید دارو هرگز به تنهایی کافی نیست.ولی نه اینکه کلهم نقش دارو رو نادیده بگیرید.نا سلامتی فلسفه پزشکی کمک به درمان بیماریها با دارو و… است.
و اینم 1شعر زیبای دیگه ش:
هر روز دلم برای تو تنگ تر است هر روز دلت برای من سنگ تر است
هر روز دعا میکنم و میبینم راه تو دراز و پای من لنگ تر است
