پاسخ های ارسال شده در انجمن
-
نوشته‌ها
-
ممنون از توجهتون….
VBG همون Venous Blood Gas یا آنالیز گازهای خون وریدیه که توش Ph خون و سطح CO2 و O2 و بیکربنات خون مشخص میشه…نکتش اینه که من یادمه تا همین چند سال پیش تاکید روی ABG بود که چون پروسیژر دردناک و اینویزیویه و خیلی فرقی نمی کنه..الان همین VBG خیلی استفاده میشه…..
این ABG خیلی کاربرد داره از مهمترین کابردهاش تنظیم و تغییر Mechanical Ventilation است ..بیهوشی ها همه کاراشون رو با ABG انجام می دن..
برای آشنایی بیشتر به تصویر زیر نگاه کنید که تو اون دوتا ABG تو دوساعت مختلف از یه مریض کریتیکال رو نشون داده که برا خود منم جالب بود Ph اولیه 6.38 بوده و به عنوان یه کیس ریپورت گزارش شده….
HHS یا Hyperosmolar Hyperglycemic State تا همین چند سال پیش تو کتاب هاریسون 2005 به عنوان Hyperosmolar hyperglycemic nonketotic syndrome یا به اختصار HHNS ازش اسم برده می شد. به این دلیل که دیدن کتواسیدوز هم در درجات مختلف تو این وضعیت وجود داره واژه نان کتوتیک رو ورداشتن.
من یه کم نگاه کردم تو management خیلی فرقی نمی کنن. ولی تو پاتوفیزیولوژی و ویژگی ها خیلی فرق دارن.
ما باید کیفیت تاپیک ها و پست هامون رو افزایش بدیم. الان با این همه اطلاعاتی که تو اینترنت قابل دسترسیه دیگه اینکه بپرسیم فلان واژه یعنی چی؟.. جالب نیست. کافیه اون واژه رو تو گوگل بسرچیم و انبوهی از اطلاعات خوبه که در اختیار ماست…
مهم اینه که بتونیم از کلیدواژه ها خوب استفاده کنیم مثلا تو همین قضیه برای فهم بهتر تفاوت بین DKA و HHS کافیه تو گوگل بزنید DKA vs HHS حتی لازم نیست تا آخرش بزنید گوگل حدس میزنه شما دنبال چی هستید…..
مثلا تو همین مبحث این صفحه ی جالب رو پیدا کردم از وبسایت دانشکده پزشکی UCSF که خیلی باحال توضیح داده…دم استادشون گرم..حتی اوردرنویسی هم به دانشجوهاشون یاد میدن…
http://www.medschool.ucsf.edu/sfghres/password/IS/1IS_DKA.htm
به نظر من باید عادت کنیم تا به یه کلمه جدید برخورد می کنیم سریع تو Uptodate سرچ کنیم…اگه اینترنت داریم تو اینترنت یه چرخی بزنیم…هدف این تاپیک ها و پست ها بیشتر انتقال تجربیاته و بیان نظرات و دیدگاه ها…باید سعی کنیم بتونید با متون پزشکی ارتباط برقرار کنیم…..
من خودم همیشه با تفسیر ABG مشکل داشتم..حتما سعی می کنم در قالب چنتا کیس چها اختلال اصلی رو مرور کنیم…
من داشتم تو وبسایت شبکه همکار کمیته های دانشجویی EDC می گشتم که تاریخچه فعالیت های دانشجویان در زمینه آموزش پزشکی و مشارکتشون توی همایش های آموزش پزشکی رو پیدا کردم..شما هم بخونید به قلم دکتر زارعی خودمونه…
http://scedc.blogfa.com/post-10.aspx
یه پرسش برام ایجاد شد اینکه همایش آموزش پزشکی با این یادگیری الکترونیک که احتمالا هر دوشون توسط EDC ها برگزار میشه با هم ارتباطی هم دارن؟ و از نتایج همدیگه استفاده می کنن؟
اتفاقا من نظرم اینه که نباید تو پست اول همه شرح حال رو داد باید یه کلیاتی مطرح کرد و اجازه داد تا بچه ها فکر کننو بقیه شرح حال رو بپرسن و دلیل هر پرسشی رو هم کهمی پرسن بگن اینطوریه که مخاطب میتونه فکر کردن رو یاد بگیره…
ببخشید من خودم یادم رفت که دلیل پرسش هام رو بگم
vibration رو پرسیدم چون فکر می کنم تنها راه سنجیدنش استفاده از دیاپازون 128 است و بعیده که گیر بیاد از طرفی اون چیزی که برای کمبود ویتامین B12 مطرح می کنن بیشتر پارستزیه…این ویبریشن داستانش چیه؟
بی اشتهایی رو هم پرسیدم چون بازم به آنمی مگالوبلاستیک فکر می کردم و یکی از علت هاش همین intake
جراحی رو هم به خاطر گاسترکتومی پرسیدم…
این کیس هایی که میگید تو بخش های خودتون خوابیدن دیگه؟ ..یا از رو کتاب می گید؟
حس vibration رو چی جوری فهمیدید؟ خودش گفت؟
بی اشتها نبود؟
سابقه عمل جراحی نداشت؟
نکته ای که راجع به این مریض باید بگم اینه که سابقه پخت نان و کار با تنور رو برای سال ها ذکر می کرد
کرایتریا های تشخیص COPD از نظر من! برای یه دانشجوی پزشکی ایناست..سابقه پخت نان و کار با دود (سیگار) ..سرفه و خلط برای سال ها..تنگی نفس خفیف …و مصرف سه تا اسپری از سال ها پیش!
نکته دیگه ای که این مریض داشت من هیچ ویزی تو سمع ریش پیدا نکردم…عوضش فاین کراکل به طور واضح در قواعد هر دوریه و تا میانه های ریه راست داشت….به نظر من اون تو پاروکسیسم آسم نبود…اصلا من نظرم اینه که اون آسم نداشته و COPD داشته و بهش گفتن آسم داری….سئوالی که برا خودم همیشه مطرح بوده اینه که تابلوی آسم تو سن بالا چه شکلیه؟
ورم اندامهاش رو میشه به نارسایی قلبش نسبت داد که اون هم احتمالا ناشی از ریش ایجاد شده یعنی یه right sid heart failure داره که قلب نمیتونه خون بازگشتی از بدن رو پمپ کنه و با عث ورم اندام ها میشه….
سئوالم اینه که میشه تنگی نفسش رو به ادم ریه نسبت داد؟ اصلا میشه برا این مریض ادم ریه مطرح کرد؟ با چه مکانیسمی؟
دکتر زارعی شما جدا توی معاینه chest از دق استفاده می کنی؟ تا حالا کمکی هم کرده؟…آره اگه نوموتوراکس باشه شاید رزونانس تغییر کنه ولی تو این موارد حتی با فرض PE من که اصلا به گوشها و دستای خودم اطمینان ندارم.
حالا سئولم اینه که اگه ویز نداشته باشه حمله آسم رد میشه دیگه؟
درسته شرح حال پنومونی خیلی مهمه….با سرفه و خلط و تب ولرز میشه پرسید…
هایپرتنشن ریوی رو از کجا گفتید؟
اینسیدانس آسم چی جوریه؟ یه پیک تو سن بالا داره؟ چیزی می دونید؟ برداشت های خودتون رو بگید….
قیافش چه طوره؟ لاغر می زنه؟ کاهش وزن دو کیلو در طی چه مدت؟
شرح حالی از تب و لرز نمی ده؟ از درد؟ بدن درد؟ کمردرد؟
تاکیکاردیش چه قده؟
معمولا تو این مریض های ضعف و بی حالی چاره ای نداریم بریم سراغ پاراکلینیک….هموگلوبینش چنده؟ MCV ؟ رده های دیگش مشکلی نداره؟
ESR ؟
مشکل ما ایرانی ها اینه که هممون یه جورایی ایده آلیستیم و فکر می کنیم همه چیز باید همیشه خوب باشه….
یه کمم صبر و حوصلمون کمه….و زود می خوایم به نتیجه برسیم…
با تمام تنبلیم میگم که: من به آینده امیدوارم و تا آخرش وایسادم….
حتی اگه نتونم تغییر قابل توجهی ایجاد کنم..حداقلش اینه که یه جای این مملکت به این مردم بیچاره یه کمکی می کنم..
امروز منم یه چند دقیقه ای با جلوی مجلس بودم….
مثل اینکه همه استدلال آقایون به این خلاصه میشه: قدرتمندتر شدن دانشگاه تهران و بهتر شدن وضعیتش تو رنکینگ ها و یکی هم یکپارچه سازی خدمات بهداشتی در سطح شهر…
واقعا برای این آدمای مغز فندقی متاسفم…یکی نیست بگه بابا یه شما دارید با دست خودتون رقابت و پیشرفت رو می کشید….می دونید چه قدر هزینه شده و چه زحمت هایی که کشیده نشده تا یه دانشگاه بزرگ مثل ایران درست بشه… و بتونه به خودش هویت بده،…اونوقت آقایون به یک باره می زنن همه چی رو نابود می کنن…
تصور من اینه که اینا حاصل جاه طلبی های لاریجانیه،…هر کاری که میخواد داره برا گسترش دانشگاهش می کنه…
من نمی دونم شاید واقعا گسترش دانشگاه ها تو پایتخت مملکت به صلاح نباشه ولی اینجوری هم با تاریخ و هویت یه دانشگاه برخورد کردن خیلی دور از ذهنه….
من مردم کشورمون رو با هیچ کشوری عوض نمی کنم…
بگذریم از مدیران و مسئولان مملکتی ….ولی اکثر مردم ما موجودات دوست داشتنی و با محبتین…
چند روزه دارم میرم بیمارستان اکبرآبادی،..چها راه مولوی،…قدم زدن تو اون محیط برام لذت بخشه، مردم ساده و مظلومی که به نون شبشون محتاجن ولی می خندن و شادن….
به شاد بودنشون حسودیم میشه….
درسته ولی حالا بگذریم از انیشتین و …خیلی از همین فیزیکدانای جدید از جمله این استفان هاوکینگ زیراب خدا رو زدن و می گن که برای توجیه کائنات نیازی به خدا ندارن…این چیه داستانش؟ تحلیلت چیه؟
امین جان در مورد پست اولت یه پرسش داشتم..
ممکنه توضیح بدی که چی جوری به این باورها رسیدی؟ مثلا اینکه کتاب خوندی… از بزرگی کسب فیض کردی…الهام.. و اینکه مثلا سیر تفکراتت تو این زمینه چی بوده..مثلا از چه سنی به این برداشت رسیدی….چه چیزی تو رسیدن به این برداشت مهمترین نقش رو داشته…
امیرجان درباره این نظریاتی که آینده و گذشته و زمان و این چیزا رو زیر سئوال میبره مثل جهان های موازی و نمی دونم این نظریه های کوانتومی و این چیزا.. چیزی میدونی؟ اینا چه قدر قابل تاملند؟
درد فلانکی که acute onset باشه و به lower abdomen تیر بکشه به صورت کولیکی خیلی به نفعه یه ureteral pain است. تابلوی این مریض بی قراری و یه جا بند نشدنه و به خودش می پیچه… که معمولا با ترم renal colic هم می شناسنش که تشخیص سختی نیست.
ولی در مورد همراهی renal colic با حاملگی سعی می کنم بخونم بیام بگم…
سناریویی که میشه برا این مریض تعریف کرد اینه که تو زمینه یه ureteral obstruction دچار پیلونفریت شده..حالا من نمی دونم این lower urinary tract infection ای که داشته زمینه ساز upper شده یا بر عکس
البته اونچیزی که واضحه اینه که تو بارداری یه استازی تو حالب ها در زمینه مسائل مکانیکی رحم ایجاد میشه که زمینه عفونت بالا می ره..
تاکید من بر اینه که بر اساس بالین مریض به تفسیر بپردازیم و خودمون رو وابسته به پاراکلینیک نکنیم..
1- این کیس های خودته دیگه؟ یعنی مریض های تو بخش بیمارستان خودتونه دیگه؟ ترجیح اینه که مریض های معرفی شده اینطوری باشه و فردی که معرفی می کنه در جریان کامل کیس موردنظر باشه.
2- اگه ممکنه هیستوری دقیق درد رو بده…گفتی که درد در فلانک راست …درد RLQ و سوپراپوبیک….آیا همزمان در هر سه منطقه؟ یا انتشار دارد؟
دوره های درد چی جوری بوده؟ متناوب یا پیوسته؟
ماهیت درد؟ کولیکی یا دائم؟
تب نداشته؟ تهوع و استفراغ؟ (این رو از این جهت پرسیدم که به پیلو نفریت شک کردم..ولی بدون تب و ..دلچسب نیست)
با اینکه اصلا از آزمایش و پاراکلینیک خوشم نمیاد ولی برا این مریض CBC و U/A و CRP و ESR و UC می فرستم
یه سونو مثانه و کلیه و مجاری ادرار هم خوبه…
با اجازت عنوان رو کامل کردم، باید بزاریم مخاطب از لیست بیمارای مریضخونه، موضوعاتی رو که علاقه داره انتخاب کنه، پس لااقل شکایت اصلی مریض تو عنوان باشه خوبه،…
یه نکته ای که من چندجا شنیدم اینه که هیچ وقت GA رو به ماه نگید و همیشه باید به هفته بگید…..
یه نکته دیگه که برا خودمم سئواله اینه که ما باید بتونیم شدت خونریزی رو توصیف کنیم، یکی از ایندکس هایی که یاد گرفتیم اینه که از مریض می پرسیم که در حد منس بوده؟ که اگه باشه یعنی شدید در مقابل در حد منس، در حد لکه بینیه
من اصلا خوشم نمیاد که بر اساس هیستوری تشخیص افتراقی بگم بنابرای حتما مریض رو معاینه می کنم، براش یه اسپکولوم می ذارم و سرویکسش رو می بینم، توی این معاینه خیلی از تشخیص ها می ره کنار، مثلا وولوو واژینیت یا ضایعات سرویکس، که همشون می تونن خونریزی واژینال بدن، حالا شدتش رو نمی دونم… یه نکته دیگه اینکه فکر کنم بد نباشه تو همون معاینه یه پاپ از مریضتون بگیرید… نکته دیگه تو معاینه این مریض گرفتن فشارشه و تست تیلت که من هیچ وقت به اهمیتش پی نبردم و اگه خودم باشم فقط یه بار فشار مریض رو می گیرم،
با فرض طبیعی بودن سرویکس و واژن» چیزایی که مطرح میشه براش در تاپ لیست سقطه و بعد از اون EP . چیزی که به ضرر EP داره، بتاشه که فکر کنم انتظار داریم بالاتر باشه ولی ممکنه جنین دفع شده ….
خلاصه من این مریض رو به خاطر اون دراپ هموگلوبینی که داشته بستری می کنم و تحت نظر می گیرم، اگه دراپ نداشت با علائم هشدار مرخصش می کردم! (لطفا به این جفنگیات من گوش نکنیدا)
خلاصه من با تو
