پاسخ های ارسال شده در انجمن
-
نوشته‌ها
-
امیر جان تو مریضخونه، پرونده همه بیمارها برای همیشه برای بحث و تبادل نظر باز میمونه، همونطوری که همه می دونید ما توی پزشکی بابیماری سروکار نداریم، بلکه با بیمار سروکار داریم و باید از همه نظرات بررسیش کنیم، در مورد این بیمارهم سیر بیماریش مونده که براتون به مرور می گم
امروز از رزدنت زنان پرسیدم که تو این موارد چی جوری باید بفهمیم که واژن درسته یا نه، گفت که خیلی راحته کافیه که TR کنی اگه هماتوکولپوس ایجاد شده باشه راحت لمس می کنی، به خودم گفتم چه قدر احمقی که این به ذهنت نرسیده بود، دیواره قدامی رکتوم چسبده به دیواره خلفی واژن و خیلی راحت هرجی تو واژن باشه قابل لمسه، برا همینه که می گن بعد از NVD حتما یه TR بکنید تا یه وقت اگه گازی چیزی جا گذاشته بودید بفهمید…
در مورد این بیمارم بگم که برای معاینش ژنیکولوژیست اصلا از واژنسکوپ و این چیزا استفاده نکرده بود و انگشت index به جای اون استفاده شده بود. برا خودمم سئوال شده که آیا سونوگرافی میتونه به تشخیص دیسژنزی واژن کمک کنه یا نه؟
این بیمار سال 85 بعد از تشخیص hematocolpos تحت واژینوپلاستی قرار می گیره و بعد از آن یک درن مسئول خروج ترشحات از رحم به بیرون میشه، بعد از دو ماه درن کشیده میشه ولی متاسفانه یک هفته بعد از اون دلدرد ها برمی گرده…دوباره فیبروز میشه….
خوب منم همین رو پرسیدم، میخوام بچه ها یاد بگیرن که اگه خواستن شکم حاد بخونن، از کجا و چی جوری بخونن….
در باره AMVO یا انسداد عروق مزانتر بگم براتون که اتیولوژیش در 75 درصد موارد شریانی است که 50 درصد موارد آمبولیه و در 25 درصد موارد ترومبوز. منشاء امبولی هم دو چیزه، یا Mural thrombus است که از بطن چپ آنفارکته منشاء گرفته و یا لخته ای است که در زمنیه MS در بطن راست تشکیل شده…
25 درصد از AMVO ها هم مربوط به ترومبوز شریان مزانتره که تو زمینه آترواسکلروز ایجاد میشه و این بیماران شرح حالی از intestinal angina می دهند، یعنی یه مدت بوده که بعد از یه مدت زمان مشخص بعد از صرف غذا دچار دلدرد می شدن.
موارد ورید مزانتر هم 5 درصد کل رو تشکیل میدهکه معمولا در زمینه پورتال هایپرتنشن یا سپسیس شکمی یا Hypercoagolable state اتفاق می افته
پس در یه جمع بندی ایسکمی ناشی از انسداد عروق مزانتریک بیشتر در زمینه شریان مزانتر اتفاق میفته و معمولا با یه زمینه قلبی و معمولا در سنین بالا
راستش رو بخواید من اولش خیلی به جراحی علاقه نداشتم، الانم جزو عاشقانش کتگوریزه نمی شم! ولی علت علاقمند شدنم اثربخشی و کارایی فوق العادش در موارد اورژانس، هیچ موقع یادم نمیره آقای مسنی رو که با شکم حاد بع علت PUD پرفوره به اورژانس مراجعه کرده بود و وقتی با انسیزیون لاپاراتومی باز شد اون همه مایع و گاز چی جوری از شکمش اومد بیرون و مریض با یه شستشو و ترمیم سوراخ شدگی به زندگی برگشت در حالیکه اگه یه ساعت دیرتر اقدام شده بود وارد شوک سپتیک می شد…
یا یه صحنه دیگه تو کارورزی زنان دیدم، خانم جوانی که با راپچر EP خیلی بی حال و ناتوان شده بود و داشت وارد شوک می شد، که خیلی راحت لاپاراتومی شد حدود 2 لیتر خون و لخته تو شکمش بود و با سالپنژکتومی نجات پیدا کرد…
البته یه دلیل دیگ اینه که یه اینترنیست هیچ وقت نمی تونه کار یه جراح رو بکنه ولی یه جراح میتونه کارای اون رو انجام بده اگرچه خیلی سخته…
خوب درباره رزیدنتی جراحی در دانشگاه ما بگم براتون که، فکر کنم حداقل یه هفت هشت سالی هست که رزیدنت می گیره، سالی سه تا رزیدنت می گیره که همشون سهمیه نیروهای مسلحند که در چند سال اخیر ظرفیت فقط مخصوص پزشکان سپاه بوده و تا به حال دانشجوی آزاد پذیرش نکرده
هر سال سه تا رزیدنت می گیره که طبیعتا 10 تا کشیک تو ماه میشه، این حالت 10 تا کشیک تا سال چهارم حفظ میشه و فقط فرقش اینه که بار کار کم میشه و بیشتر کارها رو اون رزیدنت سال یک بیچاره مجبوره انجام بده.
سطح علمی رزیدنت ها چنگی به دل نمی زنه و معمولا با نمره های پایین تر نسبت به دانشگاه های دیگر پذیرفته می شن
تقریبا رزیدنت ها تا پایان سال یک اصلا اتاق عمل نمی رن و کارهای بخش و اورژانس رو انجام می دن
برنامه صبحگاهی شامل 3 تا مورنینگ (معمولا حداکثربا حضور 2 اتند) ، یه جلسه تومور بورد، یه ژورنال کلاب و یه گراند راند است که تقریبا بار آموزشی زیادی برای رزیدنت ها ندارد
در هر کشیک معمولا به طور متوسط 4 تا پنج تا مریض از اورژانس بستری می شن و بار زیادی عملا از اورژانس وجود نداره…
نکته مهم در مورد دانشگاه ما بالا بودن تعداد عمل های الکتیوه به طوری که در هفته حداقل دو و یا گاهی چهارتا توتال کولکتومی، 10 تا 15 تا اوپن کوله سیستکتومی، 5 تا کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک، 10 تا 20 تا فیشر و هموروئید، 10 تا تیروئیدکتومی، 10 تا آپاندکتومی، دو سه تا کنسر رکتوم، سه تا چهارتا جراحی های توراکس شامل لوبکتومی و تایمکتومی، 5 تا 10 تا ماستکتومی، 1 ویپل، 5 تا گاسترکتومی، 10 تا 20 تا فتق …. البته این آمارها برا تابستونه که ریت عمل ها خیلی بالاست
ولی در کل آموزش زیادی حین عمل به رزیدنت ها داده نمی شه…
کوریکولوم مشخصی برای رزیدنت ها وجود نداره و رزیدنت های ما زیاد باسواد نیستن
به کارنت جراحی یه نگاه انداختم. فصل small intestine بخش Acute vascular lesion
نتایج مطالعاتم اینه:
نشانه های Acute Mesenteric vascular Occlusion ایناست
Severe, diffuse AP
Gross or occult intestinal bleeding
Minimal physical finding
این آخری یعنی این که معاینه با شدت درد بیمار همخونی نداره…خودم زیاد معنیش رو نمی فهمم
نکته ای که توی ایسکمی مزانتر یادتون باشه بالا رفتن زیاد WBC است حوالی 20 هزار
آفرین به این شم بالینی، خیلی خوب گفتید..درسته این مریض رفت اتاق عمل و با انسیزیون لاپاراتومی باز شد…همه روده هاش سیاه بود و متاسفانه بدون انجام هیچ کاری بسته شد و کاری براش انجام نشد و فردا یا پسفردا فوت کرد
برام خیلی جالبه بدونم که چی باعث شد که به ایسکمی مزانتر فکر کنید؟
1- مورد مشابهی دیده بودید؟ اگه اینطوری بوده شرح بدید
2- تو کتاب خاصی خونده بودید؟ کدوم کتاب؟ کدوم فصل؟
در مورد انسداد باید بگم که معمولا سیر کندتری داره lمثلا دو تا سه روز…و شکایت بیمار علاوه بر درد بسته به محل انسداد استفراغ یا Obstipation هم هست، نکته دیگه اینکه مریضای انسداد معمولا یه شکم دیستند دارن که ممکنه سفت هم باشه ولی سفتی ای که تو گاردینگ مطرحه با این سفتی فرق داره فکر کنم…این سفتی ناشی از احتباس گاز و مایع زیر عضلاته ولی فکر کنم تو گاردینگ این خود عضلاتن که سفت می شن…..
ممنون از توجهتون فرشته خانم، راستی شما هم می تونید یه گروه مامایی بزنید تا ما از تجربه هاتون استفاده کنیم
آره دیگه شکمش حاد نبوده و یه دلدرد دلپیچه مانند بود….Hyoscin نام تجاری اسکوپولامین خودمونه و با اثرات آنتی کولینرژکی که داره به عنوان درمان علامتی به وفور تو اورژانس ها برای دل درد و دلپیچه همراه با تهوع و استفراغ همراه با متوکلوپرامید اوردر میشه…
دکتر ندا!
نگران نباش، با تمرین و تکرار هر کاری شدنیه
امیدوارم که مریضخونه مرکز آموزشی خوبی بشه با وجود شما
سعی می کنم تو پست های بعدی توصیف بهتری از این مریض داشته باشم و سرگذشتی رو که داشته بگم
بهتر نیست سهیل جان، لازمه، نکته اینه که تو ظاهر ژنیتالیا این دختر احتمالا اشکالی وجود نداشته، ولی ما نباید به این راضی بشیم و این بیمار باید واژنسکوپی بشه. چون احتمال سپتوم های عرضی و طولی داخل واژن مطرحه. درسته اما من تو مرکز بهداشت چی جوری باید این کار رو بکنم، تو کتاب نگاه کردم دیدم برا این کار واژنسکوپ وجود داره، می خواستم ببینم کسی در مورد معاینه یه دختر ویرجین چیزی می دونه؟ یه پزشک عمومی میتونه انجام بده؟ حالا به نظرتون برا این بیمار یه آمپول هیوسین بزنیم یا نه؟ نکته کاربردی راجع به این مریض اینه که به یه هیوسین زدن اکتفا نکنیم و خونوادش رو توجیه کنیم که حتما برن پیش یه ژنیکولوژیست. البته همه اینها وقتیه که حاد بودن شکمش رو رد کنیم،
نکته ای که میخوام یادتون باشه که تو یه دختر جوون با شک درد حتما درباره پریوداش بپرسید، اینا گفتنش آسون ولی تو مرکز بهداشت بعد از 50 تا مریض دیدن و خسته و درمونده شدن تنها وقتی ممکنه که برات ملکه شده باشه
هدف مریضخونه همینه، کیس های روتین رو در شرایط عملی با هم مرور کنیم
امیر جان، بابت تاخیر 3 ماهه! در پاسخ به پرسشات معذرت میخوام…
در مورد این کیس با عرض شرمندگی باید بگم که ترم صحیح تشخیصش رو الان یادم نیست، ولی آبسه و عفونت محل عمل براش مطرحه که تحریک GI باعث تهوع و استفراغش میشه….
میخواستم بگم که برای اون هدفی که گفتی کیس های آموزشی مطرح بشه، گروه مریضخونه رو راه بندازیم، یه سری به مریضخونه بزن، خوشحال میشیم
نکته قابل توجه اینه که لازم نیست حتما با فرمتی که مطرح شد کیس هاتون رو معرفی کنید، هر جوری که میخواید بگید، هدف اینه که بستری برای بحث پیش بیاد
نکته دیگر اینکه فکر نکنید باید اینجا کیس های سخت و پیچیده که اتنداتونم توش موندن رو مطرح کنید، بلکه هدف اینه که کیس های روتین و شایع رو در قالب کیس های واقعی مطرح کنید و با بحث و تبادل نظر در مورد اونها دانسته هامون رو به اشتراک بذاریم و همدیگر رو به چالش بکشیم
تا اونجا که میتونید ترمینولوژی پزشکی رو که یاد گرفتید در معرفی کیس ها استفاده کنید، مگر اینکه واژه هایی باشند که در فارسی جا افتاده اند
ادغام بالینی و پایه چیزیه که فکر کنم همه روش توافق دارن، موضوع سر نحوه و شدت این ادغامه، به طوری که من فکر کنم حتی توی ریفرم هم اون ادغامی که مورد نظره عملی نشده، یکی از مهمترین نکات به نظر من همون ضعف استاده، مطمئنا استادی که پزشک نیست اصلا دید بالینی نداره، و فقط تو یه سری موضوعات تو رشته خودش که مثلا بیوشیمی یا آناتومی باشه تسلط داره، به نظر من نمیشه از اون انتظار داشت که این ادغام پایه و بالینی رو اون انجام بده…
با تدریس های گروهی موافقم، ولی به قول شما به خاطر نبود زمینه حتی پذیرش این کارها هم بین دانشجوها خیلی کمه و خدا نکنه که یه استاد بخواد یه کم فضای کلاس رو باز بزاره، تیکه و متلکه که سرریز میشه…
در مجموع نظر من اینه که دانشجوهای پزشکی میبایست از همون اول با یه سری استاد پزشک در ارتباط باشن، من نمی گم که دپارتمان های بیوشیمی و فیزیو و یا آناتومی باید جمع بشه! چون مسیر پیشرفت دانشگاه ها در زمینه های پژوهشی از همین علوم پایه می گذره ولی می گم که باید یه فکری برای اساتید علوم پایه کرد که دید بالینی ندارن
واقعا خسته نباشی، راجع به جزوه واقعا فکر می کنی چه قدر کاربردی باشه، چون بچه های درسخون که معمولا کتاب می خونن برا امتحانم که هر استادی از جزوه خودش امتحان می گیره، تنها فایدش اینه که بچه ها بدونن تو دانشگاه های دیگه چه خبره، درسته؟ چه اهدافی رو دنبال می کنی از جزوه؟
جزوه های کاغذی رو باید اسکن کنیم؟ خیلی سخته که، من که سر در نمیارم…حالا باز اسلایدها رو بگی یه چیزی
توی ضرورت یادگیری آناتومی اونم به صورت عملی هیچ شکی نداشته باشید، اونایی که اومدن تو بالین خوب می فهمن، بیشتر نکاتی که تو آناتومی مطرح میشه را یه پزشک عمومی کاربرد داره، مثلا یکی از مهمتریناش الگوی وریدهای سطحی دست برای کاتترگذاری، یا اینکه گوشیت رو برای سمع قلب کجا بزاری… تو موارد پیشرفته ترم مثل کانولاسیون ورید مرکزی، چست تیوب گذاری، …. گذشته از همه اینها تا وقتی که خود ارگان ها و اندام ها رو نبینی اونطوری که باید درک درستی پیدا نخواهی کرد.
راستش رو بخواید خیلی دردناکه تصور اینکه اون فرد یکی از عزیزانمون باشه خیلی دردناکه، ولی به نظر من همین روش فعلی بهترینه، جایگزین بهتری به ذهنم نمی رسه…
البته یکی از چیزایی که باعث میشه آدم احساس بدی داشته باشه، نوع برخوردی است که معمولا با این جسدها تو اتاق تشریح میشه، اگه این اصلاح بشه و اینکه فکر کنیم اگه این فرد نبود و بدنش در اختیار ما نبود ما الان خیلی چیزها رو یاد نمی گرفتیم، خود اینها میتونه یه تقدس و بزرگی برای اون جسد ایجاد کنه، اون وقت همه یه جورایی خودشون رو به اون مدیون می دونن.
