- این موضوع خالی است.
-
نوشته‌ها
-
پیرمرد 80 ساله ای که با درد شکم به صورت جنرالیزه از صبح امروز مراجعه کرده، درد ماهیتی فشارنده و افزایش یابنده داشته و همراه با سفت شدن شکم بوده، تو PMH سابقه مشکلات قلبی رو میده که در حال حاضر بیمار رو پیس میکره و همچنین رو وارفارین، تو معاینه تندرنس، گاردینگ، و ریباند دارد، تشخیصتون چیه؟
خب این بیمار با علایم شکم حاد مراجعه کرده (استفراغ هم داشته؟) ،به نظر من در مورد این بیمار میتونه احتمال انسداد روده (اجابت مزاجش چطور بوده؟ اتساع شکمی؟ صداهای روده؟)،پرفوراسیون احشاء(دردش با حرکت شدیدتر میشده؟)، آنوریسم آئورتیک پاره شده و یا حتی ترومبوز مزانتریک مطرح باشه.
در کل به نظر من لازمه AXR و CT هم انجام بشه تا بشه دقیق تر تشخیص داد…
(AXR :Abdominal x-ray )
با توجه به اینکه بیماری قلبی داشته و وارفارین (ضد انعقاد)مصرف میکنه فکر کنم ترومبوز مزانتریک محتمل تره!
خیلی گروه جالبه..
دست باعث و بانیش درد نکنه…
من توی این گروه سکوت می کنم و از شما خانم دکترا و آقا دکترا درس یاد می گیرم… (آیکون یه دختر مودب و دوست داشتنی..)
آفرین به این شم بالینی، خیلی خوب گفتید..درسته این مریض رفت اتاق عمل و با انسیزیون لاپاراتومی باز شد…همه روده هاش سیاه بود و متاسفانه بدون انجام هیچ کاری بسته شد و کاری براش انجام نشد و فردا یا پسفردا فوت کرد
برام خیلی جالبه بدونم که چی باعث شد که به ایسکمی مزانتر فکر کنید؟
1- مورد مشابهی دیده بودید؟ اگه اینطوری بوده شرح بدید
2- تو کتاب خاصی خونده بودید؟ کدوم کتاب؟ کدوم فصل؟
در مورد انسداد باید بگم که معمولا سیر کندتری داره lمثلا دو تا سه روز…و شکایت بیمار علاوه بر درد بسته به محل انسداد استفراغ یا Obstipation هم هست، نکته دیگه اینکه مریضای انسداد معمولا یه شکم دیستند دارن که ممکنه سفت هم باشه ولی سفتی ای که تو گاردینگ مطرحه با این سفتی فرق داره فکر کنم…این سفتی ناشی از احتباس گاز و مایع زیر عضلاته ولی فکر کنم تو گاردینگ این خود عضلاتن که سفت می شن…..
ممنون از توجهتون فرشته خانم، راستی شما هم می تونید یه گروه مامایی بزنید تا ما از تجربه هاتون استفاده کنیم
به کارنت جراحی یه نگاه انداختم. فصل small intestine بخش Acute vascular lesion
نتایج مطالعاتم اینه:
نشانه های Acute Mesenteric vascular Occlusion ایناست
Severe, diffuse AP
Gross or occult intestinal bleeding
Minimal physical finding
این آخری یعنی این که معاینه با شدت درد بیمار همخونی نداره…خودم زیاد معنیش رو نمی فهمم
نکته ای که توی ایسکمی مزانتر یادتون باشه بالا رفتن زیاد WBC است حوالی 20 هزار
خیلی ممنون، لطف دارید…
خب راستش تا حالا با یه همچین موردی برخورد نکردم! فقط قبلا مطالعاتی در مورد تشخیص های احتمالی شکم حاد داشتم! اما اینکه از کجا به ایسکمی مزانتر رسیدم که خب گفتم با توجه به سابقه بیمار و مصرف وارفارین بود. میدونید که وارفارین یه داروی ضد انعقاده که یکی از موارد کاربردش ترومبوز عروقیه!!حالا مشکل قلبی این بیمار ممکنه بیماری دریچه یا انفارکتوس میوکارد بوده باشه که به خاطرش وارفارین گرفته!!شایدم آمبولی!که فکر کنم همینم بوده!!نمیدونم!اینا همه ش حدسه!!
ممنون از اطلاعاتتون…
فکر کنم منظورش از جمله ی آخری اینه که علائم این بیمار subjective هست و همونطور که گفتید شدت درد رو از طریق معاینه نمیشه فهمید بلکه شدت درد رو خود بیمار میتونه تعریف کنه!!
خوب منم همین رو پرسیدم، میخوام بچه ها یاد بگیرن که اگه خواستن شکم حاد بخونن، از کجا و چی جوری بخونن….
در باره AMVO یا انسداد عروق مزانتر بگم براتون که اتیولوژیش در 75 درصد موارد شریانی است که 50 درصد موارد آمبولیه و در 25 درصد موارد ترومبوز. منشاء امبولی هم دو چیزه، یا Mural thrombus است که از بطن چپ آنفارکته منشاء گرفته و یا لخته ای است که در زمنیه MS در بطن راست تشکیل شده…
25 درصد از AMVO ها هم مربوط به ترومبوز شریان مزانتره که تو زمینه آترواسکلروز ایجاد میشه و این بیماران شرح حالی از intestinal angina می دهند، یعنی یه مدت بوده که بعد از یه مدت زمان مشخص بعد از صرف غذا دچار دلدرد می شدن.
موارد ورید مزانتر هم 5 درصد کل رو تشکیل میدهکه معمولا در زمینه پورتال هایپرتنشن یا سپسیس شکمی یا Hypercoagolable state اتفاق می افته
پس در یه جمع بندی ایسکمی ناشی از انسداد عروق مزانتریک بیشتر در زمینه شریان مزانتر اتفاق میفته و معمولا با یه زمینه قلبی و معمولا در سنین بالا
خواهش می کنم.. حالا ایشالا یه کم جا بیفتم توی سایت، شاید ما هم دست به یه کارایی زدیم..
کلا الهام خانم در همه ی زمینه ها باهوشن.. دوست جون خودم هستن و بنده بهشون افتخارمی کنم..
راستی به اطلاعاتم کلی افزوده شد.. ممنونم..
Acute Mesenteric vascular Occlusion مشخصه تیپیکش اینه که معاینه شکم با شکایت بیمار همخوانی نداره یعنی مریض بیچاره داد میزنه میگه بابا من از درد دارم میمیرم ولی شکمش نرمه ریباند و گاردینگ نداره و اصلن شاید بفکر شکم حاد جراحی نباشیم ولی متاسفانه اگه زودتر به داد مریض نرسیم شکمش گارد میشه و بسمت گانگرن پیش میره. تو یه همچین مواردی که مثل همین مورد شرح حال مشکل قلبی داره و بخصوص اینکه پیس میکر گذاشته یا وارفارین مصرف میکنه حتمن باید بفکر این تشخیص مهم باشیم حتی اگه معاینه بیمار چیزی نداشته باشه چون اگه بخوایم صبر کنیم تا تو معاینه چیزی پیدا کنیم مریض از دست رفته.
سلام و خسته نباشید:
خواستم چند تا نکته را یادآوری کنم. اولا مریضی که رو وارفارین هست احتمال اینکه ترومبوز عروقی بگیره کمتره چون وارفارین رو برای جلوگیری از ترومبوز میدن. البته تو هر شخص مسن مخصوصا اگه سابقه دیابت یا مشکلات عروقی داشته باشده مثل ACS اگه با شکم حاد بیاد باید به فکر ایسکمی مزانتر و ایسکمی روده باشیم. در ایسکمی روده هم علائم شکم حاد دارند و علائم انسداد روده و اگه دیر برسیم ملنا هم به علادمش اضافه می شه.
سلام خسته نباشی
1-منظور من از مصرف وارفارین این بود که حتما مشکلی داره که داره مصرف میکنه که همون مشکل ریسک فاکتورش محسوب میشه-مریضا خیلی وقتا تحمل داروییشون خوب نیست و بعمد یا سهوا ممکنه داروشونو مصرف نکنه- در واقع مصرف وارفارین یه سرنخه.
2-ایسکمی مزانتردر ابتدا همونطور که نوشته بودم معاینه شکمش با شکایت بیمار اصلا همخونی نداره و ممکنه اگه بفکر نباشیم MISSED بشه(رفرنس:شوارتز 2010)
- شما برای پاسخ به این موضوع باید وارد شوید.