پاسخ های ارسال شده در انجمن
-
نوشته‌ها
-
CBCنرمال منحرف کننده یعنی اینکه علی رغم نرمال بودنش مریض مشکلی داره که اصولا باید روی CBC اثر بذاره و اون رو غیر طبیعی کنه.
ESR چندین بار چک شد. تا حدودی اومد پایین ولی روی 75 متوقف شد. CRP دوباره منفی بود. آنمی هم نداره. توی CBC اول هم هموگلوبین 14.4 داشت.
فکر می کنم باید دیگه تشخیص رو بگم. قضیه از این قرار بود که به خاطر CBC نرمال اصلا در مورد لوسمی فکر نمی کردیم تا اینکه به خاطر ESR بالا و CRP منفی و درد استخوانی و اینکه به تشخیص واضحی نرسیدیم مشاوره خون دادیم تا برای مریض Bone Marrow Aspiration انجام بدن. اتند خون هم با کلی اکراه این کار رو کرد و در کمال تعجب توی BM کلی بلاست از رده میلوئید دیده شد که نشون دهنده AML بود. این وسط برای مریض Bone Scan هم درخواست کرده بودیم که متاسفانه چون مریض بعد از BMA به بخش خون منتقل شد نتونستم پیگیری کنم. ولی می خوام برم بایگانی پرونده مریض رو بگیرم و بقیه اطلاعات رو دربیارم. حتما اطلاعات تکمیلی رو اینجا هم می ذارم.
دکتر رزیتا: تمام آزمایشات اعم از اوره و کراتینین نرمال بود. تنها مورد غیر طبیعی همون ESR بالاست.
دکتر شکری: خواهش میکنم شما چند تا نظر بزرگ بفرمایید!!! مریض هیچ لنفادنوپاتی نداشت. از لحاظ CBC هم نرمال بود. ارگانومگالی هم نداشت. پس اصولا هیچ شکی به لنفوم نداشتیم. قبل از اون یه تست دیگه انجام دادیم که تکلیف همه چیز رو مشخص کرد. یه راهنمایی هم اینکه این CBC نرمال خیلی منحرف کننده ست. خوب معلوم شد دیگه قضیه چیه. حالا بگین!!
دکتر رزیتا:
RF براش قبلا یعنی قبل از بستری چک شده بود و منفی بود. در مورد RA یا به بیان بهتر JRA یه سری توضیحات شاید لازم باشه. JRA یه بیماری روماتولوژیکی هست که توی همین سنین شروع میشه و اغلب اونقدر متنوع شروع میشه که نمیشه همون اول تشخیصش داد و بعد از R/O بیماریهای دیگه و اینکه حتما از شروع علایم 6 هفته گذشته باشه میشه تشخیص JRA رو مطرح کرد. از طرف دیگه برای اینکه بخوایم به سمت JRA بریم حداقل مریض باید یه آرتریت داشته باشه. در حالی که اگه دقت کنین، بیمار ما اصلا آرتریت نداشت و دردش اصلا مفصلی نبود. فقط یه درد عمقی بود توی فقرات پشتی و کمری و یه درد توی اندام تحتانی نه توی هیچ کدوم از مفاصلش. یعنی علایمش بیشتر به میالژی و درد استخوانی میخورد و حتی آرترالژی هم نداشت. از طرف دیگه اصلا علایم آرتریت رو که شامل درد، تورم، اریتم و نتدرنس مفصل هستند رو هم نداشت. پس برای این مریض تشخیص JRA خیلی بعیده.
اولش خوب نوشته بودین. بهتره به همون قضیه malignancy بیشتر فکر کنین!!!
درسته. TB از مهم ترین تشخیص هایی بود که برای مریض مطرح کردیم. در واقع چون مریض اول کار یه سابقه ای از مصرف پنیر تازه رو میداد برای R/O بروسلوز توی بخش عفونی کودکان بستری شد ولی همه شواهد آزمایشگاهی و بالینیش علیه بروسلوز بود. تمام تست های سرولوژیکی بروسلوز منفی بود. بعدش رفتیم سراغ TB. ولی این وسط به یه تشخیص افتراقی مهم که خیلی وقت ها هم missed میشه یه گوشه چشمی کردیم و با احتمال خیلی کم یه تست براش انجام دادیم که کل معما رو حل کرد.
حالا یه خورده دیگه فکر کنید ببینید چه تشخیص مهمی توی یه بچه با درد مزمن کمری با ESR بالا کنار تشخیص های عفونی (مثلTB) و روماتولوژیک (لیست بلند بالایی از بیماریها مثل JRA، سندرم بهجت، SA و …) مطرحه. و اون تستی که کل معما رو حل کرد چی بود. اگه بازم نشد این دفعه اصل قضیه رو میگم.
این چیزی که توی CTدیده میشه تا جایی که من از CTمغز یادمه یه SAH (خونریزی ساب آراکنوئید) هستش که شیار سیلوین رو پر کرده. اون توده هیپردنسی که توی posterior fossa دیده میشه شیار سیلوینه که با خون پر شده. برای اطمینان از رفرنس رادیولوژی (آرمسترانگ) هم چک کردم.عین همین CT رو به عنوان SAH اونجا دیدم. با وجود خون توی CSF و علایم مریض هم جور در میاد. ولی بازم نمی دونم تا چه حد درسته.
با توجه به نرمال بودن WBC در آنالیز CSF مننژیت ویرال و مننژیت مننگوکوکی رو میشه مطرح کرد که این آخری با RBC های CSF هم بیشتر جور درمیاد. مایع سانتریفوژ نشده بود؟ اگه شده، بعد از سانتریفوژ مایع رویی شفاف بوده یا گزانتوکروم؟
چون WBC مایع صفره یه تشخیص مهم دیگه هم مطرح میشه و اونم آبسه مغزیه. حالا دیگه باید CT رو دید.
ماهیت درد به التهابی نمیخورد. بیشتر مکانیکال به نظر میرسید.
CBC : WBC=7600 ,PMN=52% , MN=43%; Hb=14.4 ;Plt=343000
UA نرمال بود و TSH هم درخواست نکردیم.
ESR مریض 90 بود با CRP منفی. اینم یه راهنمایی!
در مورد درد رشد ما هم فکر کردیم ولی تنها چیزی که باعث شد با تشخیص درد رشد یا conversion مریض رو مرخص نکنیم همین ESR بالا بود. حالا به فکر تشخیص افتراقی های کمردرد با ESR بالا باشید.
با توجه به علایم مریض و اینکه یه لکوسیتوز با ارجحیت PMN داره میشه در اولویت اول یه source عفونی مطرح کرد که با توجه به علایمش مننژیت یا به عبارت درست تر مننگو انسفالیت براش مطرح میشه. LPبراش انجام نشد؟
کاهش وزن محسوسی رو ذکر نمی کنه. LPنشده (اندیکاسیونی برای انجامش داره؟) گرافی ستون مهره ها فقط یه کاهش فضای مفصلی بین T3وT4 رو نشون داده.CT و MRI انجام ندادیم. یعنی به اون جا ها نرسید. گرافی Chest نرماله و فقط همون تغییر رو توی ستون مهره ها نشون داده.
CVA تندرنس نداشت. براش یه سونوگرافی شکم انجام دادیم که کاملا نرمال بود. دردش درد شکمی نبوده. فقط یه درد مختصر هست توی کمر و اندام تحتانی که اونم با یه دز NSAID برطرف شد. در واقع تنها چیزی که مریض داره یه تندرنس مختصر در لمس فقرات پشتی هست و غیر از اون هیچ علامت دیگه ای نداره.
قبل از اینهمه گرافی و سونو و تشخیص های شکمی نمیخواین چند تا آزمایش اولیه درخواست کنین؟
منظورم از علایم ICPبالا سردرد دوطرفه، تهوع و استفراغ، دوبینی و پارزی زوج 6 مغزی در معاینه چشمی، ادم پاپی در معاینه ته چشم و… ست.
در مورد کامنت دکتر رزیتا باید بگم که در این سن هم گاهی نمیشه ردور گردنی رو دیتکت کرد. در ضمن حتی اگه نتونیم ردور گردنی یا علایم دیگه تحریک مننژ رو دیتکت کنیم بازم نمیشه مننژیت رو رد کرد. با نظرشون هم موافقم. باید مریض حتما CT بشه و در صورت عدم کنترااندیکاسیون LP بشه. البته قبلش بهتره یه CBC چک بشه. در ضمن اگه شک بالینی برای مننژیت خیلی بالا باشه قبل از همه این تفاسیر باید درمان آنتی بیوتیکی شروع بشه چون مننژیت یه اورژانس عفونیه.
علایمش ناگهانی از صبح شروع شده؟ سردرد هم داره؟ دوبینی چطور؟ (البته شاید نشه درست از بچه پرسید)
اسهال یا علامت گوارشی دیگه ای نداره؟ سابقه مصرف داروی خاص یا غذای مشکوک نداره؟
توی معاینه علایمی به نفع افزایش ICP داره؟ علایم حیاتیش چطوره؟ دهیدراته هست یا نه؟ Force عضلانیش در چه حدیه؟ DTR هاش؟
آلبومین و پروتئین توتال با احتمال زیادی پایین تر از حد نرماله. اگه اینطوری باشه بعضی از تشخیص ها R/O میشن مثل مسائل قلبی و بعضی از تشخیص ها پررنگ تر میشن مثل بیماریهای کلیوی که از دست دادن پروتئین در اونها اتفاق میفته، نارسایی کبدی که قادر به ساخت پروتئین نیست و آنتروپاتی از دست دهنده پروتئین. کمبود دریافت پروتئین هم مطرحه که لزوما نمی تونه با مناسب بودن وضع اقتصادی و فرهنگی R/O بشه.
برای تفکیک این علت ها هم نیاز به بقیه آزمایشات هست. البته باید اول پایین بودن پروتئین و آلبومین اثبات بشه.
من دوران اکسترنی یه مریض مشابه داشتم که یه آقای 19 ساله بود که فقط ادم اندام تحتانی داشت و در نهایت گلومرولونفریت ممبرانوس براش تشخیص داده شد. BP مریض هم اصلا بالا نبود. به هر حال با بالا نبودن فشار خون نمیشه علل کلیوی رو کنار گذاشت.
البته در این مریض خاص حتما باید یه BHCG هم چک بشه. حاملگی یکی از علل مهم ادم ایزوله اندام تحتانیه.
خب با این اوصاف مریض فقط یه ادم داره بدون هیچ علامت دیگه ای!! هر چند شخصا خیلی دوست ندارم به این زودی برم سراغ پاراکلینیک، ولی حداقل برای شروع work up ادم نیاز به یه سری آزمایشات اولیه هست:
پروتئین توتال، آلبومین، BUN ، Cr ، تست های کبدی و یه آنالیز ادراری
اینکه ظاهرا هیچ جای دیگه اش ادم نداره فقط ظاهریه؟ یعنی در مورد آسیت معاینه شده؟ باید از مریض پرسید که صبح ها که از خواب بلند میشه دور چشم هاش پف کرده نیست؟ سرفه های شبانه؟ کاهش وزن اخیر؟ تنگی نفس فعایتی؟اینها چیزایی هستن که معمولا بیمارا زیاد بهش اهمیت نمیدن.
مسئله مهم دیگه در مورد این بیمار اینه که بفهمیم بارداره یا نه؟
توی معاینه کبد و طحال چطوری بود؟ span کبد؟ تندر بودنش؟
JVP بیمار چطور؟ورید های گردنی دیستانته نیست؟
