- این موضوع خالی است.
-
نوشته‌ها
-
ممنون از این تاپیک عالی و خیلی به درد بخور.من خیلی دوست دارم شرکت کنم اما فعلا ترجیح می دم گوش بدم.عالی دارید پیش میرید
چند وقتی نبودم باهاتون حالا برگشتم
مرد ۳۰ ساله غیر سیگاری به علت سرفه مزمن و خلط کم مراجعه می کند. در معاینه وی نکته پاتولوژیکی یافت نشد. گرافی سینه و سینوس وی نرمال است. اقدام بعدی کدام است؟
برونکوسکوپی
سی تی اسکن.
آندوسکوپی معده
تست متاکولین
خب اين شرح حال يه كم ناقصه!
ما در درمانگاه ريه،قبل از اينكه اين مريض رو بفرستيم عكس ريه و سينوس بگيره، چند تا سوال ديگه ازش مي پرسيم! تنگي نفس داره يا نه؟ سرفه اش با فعاليت، هواي سرد يا مواد محرك خاصي تشديد مي شه يا نه؟ دوره هاي كامل بهبودي رو تجربه مي كنه؟ اصلا چند وقته سرفه مزمن داره؟ قبلش دچار عفونت نشده؟ ترشح پشت حلق داره؟
اما در جواب سوال شما : به نظر من تست متاكولين ارجحه!
راست ميگه خانم دكتر امين جان! تو ميگي حسن كچل اومده حالا واسش چكار كنيم؟ كلاه گيس بذاريم – مو بكاريم – داره شيمي درماني ميشه كچل شده – تيغ انداخته كچل شده!!!من باب شوخي گفتم ، ولي جدا بيشتر شرح حالو بگي بهتره! منم با نظر دكتر موافقم methacolin challenge test در اين سوال شما كار اول و پس از اون CT ولي بونكو و اندو واقعا نامرديه مگر اينكه با مريض پدركشتگي داشته باشي!!!
بر اساس الگوريتم هاريسون براي سرفه ي مزمن، سي تي و برونكو و خلط رو وقتي مي خوايم كه راديوگرافي مريض غير طبيعي باشه!
در ضمن بايد درباره ي مصرف داروهايي مل كاپتوپريل هم بايد بپرسيم!
سلام . منم موافقم . ناقصه . در مورد GERD باید سئوال بشه . در مورد ACE اینهیبیتور ها هم باید بپرسیم . جواب سئوال شما برنکوسکوپی هست . وقتی CXR طبیعی باشه ما میتونیم Trial Therapy رو شروع کنیم و اگه جواب نگرفتیم میتونیم invasive عمل کنیم مثل برونکوسکوپی . Trial هم باید بر مبنای PND باشه . کلا سرفه مزمن سه تا تشخیص افتراقی مهم داره دیگه . پی ان دی . گرد و آسم سرفه ای .
میشه یه خواهشی کنم بیشتر این تاپیک و تاپیکهای مشابهش رو فعال نگه داریم؟! بابا مثلا ما دانشجوی پزشکی هستیم! چرا علم اینجا این قدر کم رنگ شده؟! همه چی تو تاپیکامون مینویسیم جز درسی که صبح تا شب میخونیم و کاری که باهاش هر روز سر و کله میزنیم!!!
بابا لطفا کمی بیشتر تو سایت تو زمینه علمی فعالیت کنید، هر کی تو هر کورس یا بخشیه سوال مطرح کنه نکته بگه صحبت کنه! سخت نیست باور کنید!!!
چشم دكتر امير! منم موافقم!
خب اين هم يه كيس :
خانمي 27 ساله، با پتشي بر روي ساق پاها و قفسه سينه، خونريزي از لثه و بيني از 3 روز قبل، كبودي بر روي دست ها و قفسه سينه و هماچوري از روز قبل مراجعه كرده؛ منوراژي فقط در آخرين قاعدگي ذكر مي كند؛شرح حالي از سابقه خانوادگي از بيماري خاصي نمي دهد؛ داروي خاصي هم مصرف نمي كند.
در معاينه پتشي ها با فشار، محو نمي شوند؛ تب ندارد؛ سابقه عفونت نمي دهد؛ اسپلنومگالي ندارد؛ pale نيست؛ ايكتريك نيست؛ لنفادنوپاتي ندارد؛
بسه ديگه ، هان؟ فكر كنم به اندازه كافي تيپيك هست!
خب بگيد براي اين مريض با چه رويكردي، چه تست هايي رو درخواست مي كنيم؟ و تشخيص افتراقي ها و محتمل ترينشون كدام اند؟
دست شما درد نکنه، خیلی ممنون
خب بیاید همفکری کنیم و سریع جواب ندیم!
مشخصا که انعقادش به هم خورده و احتمالا یه لیز اینترا یا اکسترا واسکولار پیدا کرده ! حالا دلیلش چی میتونه باشه؟! آزمایش که فکر کنم خوبه اول تستهای انعقادی رو چک کنیم: PT,PTT, INR علی الحساب به علاوه plt ببینیم چیه! تست های کبدی هم که مشخصا باید چک بشه هر چند که ایکتر نداره! CBC هم که همیشه ثواب داره درخواستش! به نظر بنده چون سن این خانم تا 27 رسیده و مشکلی نداشته تقریبا میشه مشکلات وراثتی رو کنار گذاشت! حالا اکتسابیش چی میتونه باشه؟! شاید سندرم نفروتیک ،شاید بدخیمی البته به این حادی بعیده! شاید یه حساسیت خفن که باعث لیز سلولی میشه! حالا چرا طحال بزرگه؟ شاید بشه ازین وقایع جداش کرد و مثلا بگیم التهاب یا عفونتی داره! ولی تر و تمیزش اینه که طحال داره سلولهای خونی رو داغون میکنه!!! یکمم بقیه کمک کن!!!
با عرض شرمندگي و معذرت! من اين كيس رو اصلاح مي كنم! طحالش بزرگ نيست! الان كه داشتم درس مي خوندم فهميدم !!!!
حالا بي زحمت با در نظر گرفتن اينكه طحالش بزرگ نيست و در معاينه چيز ديگه اي هم نداره، بحث كنيد!
نه دكتر! راديوتراپي نكرده؛داروي سايتوتوكسيك هم مصرف نكرده؛
خب با توجه به اشتباهي كه در شرح حال شد و تصحيح بعدش، الان نصف استدلال هاي دكتر امير ملغا شد! (باز هم ببخشيدا!) ولي نصف ديگه اش كاملا درسته!
كاملا آشكاره كه مريض مشكل انعقادي داره! اگه بخوام رويكرد كامل رو توضيح بدم مي شه گفت يا مشكل در پلاكت هاست يا فاكتورهاي انعقادي! مشكل پلاكت ها هم يا اختلال در عملكرده يا كاهش تعداد! كاهش تعداد هم يا ناشي از كاهش توليده يا افزايش تخريب!
خب اگه با اين رويكردها بخواهيم بريم جلو : با وجود اينكه پتشي و پورپورا و خونريزي از عروق كوچك بيشتر مشكلات پلاكتي رو مطرح مي كنه؛ ولي با اين حال در درجه اول و با سيستم آزمايشگاه ايران، براي مريض CBC , plt / pt,INR / ptt مي خواهيم. يه نكته هم بگم كه حتما در درخواستتون پلاكت رو ذكر كنيد چون ممكنه در شمارش CBC پلاكت رو گزارش نكنند! اينجا ايرانه ديگه! تازه اگرچه براي ما INR مهم تر از PT است؛ولي برا آزمايشگاه حتما PT رو ذكر كنيد؛به خاطر مسائل بيمه و … تازه ممكنه متصدي آزمايش شما رو يه پزشك بي سواد فرض كنه! در مورد اكتسابي و ارثي هم كه دكتر امير گفتند؛ در شرح حال هم كه گفتيم فردي از خانواده سابقه اي رو ذكر نمي كنه.
اما حالا نتايج تست ها :
PT و PTT نرمال هستند!
CBC همه چيزش نرماله، فقط شمارش پلاكت ها 9000 گزارش شده!
خب حالا دوستان ادامه بديد لطفا!
يه سوال از دوستان مقطع علوم پايه! اگه كسي علاقه به مباحث داره ولي حرف ها براش نامفهوم اند، بگه تا توضيحات علوم پايه اي هم اضافه كنيم و اختصارات رو توضيح بديم.
خب توضيح علوم پايه اي :
براي تشكيل لخته در هنگام آسيب رگ ها، هم بايد پلاكت داشته باشيم هم يه سري فاكتورها و مولكول هاي شيميايي!
اگه در پلاكت يا اين فاكتورها مشكلي پيش بياد،انعقاد با مشكل مواجه ميشه! حالا ممكنه لخته زيادي تشكيل بشه يا كم! اگه كم تشكيل بشه، باعث خونريزي مي شه يا اينكه خونريزي ديرتر بند مياد!
حالا وقتي يه مريض مياد پيشمون چه جوري بايد تشخيص بديم كه مشكل كجاست؟ خب از روي علائم اين مريض اگه بخوام توضيح بدم : پتشي يعني لكه هاي قرمز روي بدن! كه برآمده هم نيستند! پورپورا هم همونه ولي با سطح بيشتر! هماچوري هم كه يعني خون در ادرار! وقتي اين پتشي ها با فشار محو نمي شن، و برآمده هم نيستند، يه معنيش اينه كه خون از رگ اومده بيرون و تو هم نمي ره!!
حالا از نظر آزمايشگاهي چه جوري بفهميم مشكل از كجاست؟
اين CBC كه گفتيم مخفف cell blood count هه! يعني شمارش سلول هاي خوني! حالا اگه يه differentiated بذاريم كنارش، نتيجه اي كه آزمايشگاه بهمون مي ده همراه با درصد نوع گلبول هاي سفيده!
تعداد طبيعي پلاكت بين 150000 تا 400000 در ميكروليتر خونه! وقتي پايين تر از اين مقدار باشه مي گيم ترومبوسيتوپني! وقتي پلاكت به زير 20 هزار مي رسه احتمال خونريزي هاي خودبخودي خيلي زياد مي شه!
خب تا اينجا فهميديم كه با درخواست CBC مي فهميم وضعيت سلول ها چه جوريه!
اما در مورد فاكتورهاي انعقادي! اگه فيزيولوژي خون رو خونده باشيد، مي دونيد كه ما دو تا مسير براي انعقاد داريم. مسير داخلي و خارجي كه تو يه مسير مشترك به هم مي رسن! تو هر كدوم از اين راه ها چند تا فاكتور مولكولي هست كه روي هم اثر مي گذارند تا در نهايت لخته تشكيل بشه! مسير داخلي رو با تست PTT مي سنجند و مسير خارجي رو هم با PT ! اختلال درفاكتورهاي اين مسيرها باعث تغيير اين PT و PTT ميشه! كه خب در اين مريض نرماله! (توضيح كامل اين فاكترهاي انعقادي خيلي زياده! اگه فيزيولوژيش رو بخونيد، حتما خوب ياد مي گيريد!)
اميدوارم اين توضيح ها يه مقدار ابهام ها رو براتون كم كرده باشه ؟!
- شما برای پاسخ به این موضوع باید وارد شوید.