- این موضوع خالی است.
-
نوشته‌ها
-
آقای 56 ساله اهل روستاهای قم، بدون سابقه دیابت و فشار خون یا بستری شدن. سابقه دارویی منفی. به علت ضعف و بیحالی از چند روز قبل به اورژانس مراجعه می کند.
در معاینه نکته مثبتی ندارد فقط فشار خون 200 داشته است.
تکمیل شرح حال(چه سوالاتی می پرسید؟)؟؟؟ تشخیص افتراقی ؟؟؟ آزمایشات درخواستی؟؟؟ پاراکلینیک درخواستی؟؟؟
ضعف و بیحالی یعنی چی؟ یعنی ضعف در حرکات و اندام های حرکتی؟
وضعیت غدا خوردنش چطوریه؟ با کی زندگی می کنه؟ وضعیت روحی اش چظوره؟ افسردگی؟ وضعیت منتالش رو باید چک کرد. علائمش چطوری شروع شده؟ دهیدراته نیست؟ تغییر وزن داشته؟
فکر می کنم باید شرح حال و معاینه نورولوژی و اندوکرین حتما بگیریم. تون و فورس عضلاتش؟ معاینه حسی حرکتی؟ رفلکس ها؟ معاینه تیروئید؟ سایر علائم؟ خواب آلودگی؟ تحریک پذیری؟
منظورم ضعف عمومی که فرد احساس کسالت می کنه. همون که ما میگیم ill
اشتهای بیمار کم شده. با خانواده زندگی می کنه از نظر روحی شاد هست. مشکلی نداره سرکار می ره. علادم به تدریج طی چند روز ایجاد شده است. دهیدراته نیست. کاهش وزن رو ذکر نمی کنه. معاینه نرولوژی طبیعی هستش. تیرودید تو معاینه نرمال هست. علام کم کاری تیروئید رو نمی ده. خواب خوبی دارد. تحریک پذیر نیست.
مریض به خاطر فشار بالا تو اورژانس بستری شد. تو اورژانس چه آزمایشاتی انجام باید بشه؟ برای فشار خون چه دارویی میدیم؟؟ چقدر فشار رو پایین می آریم؟؟ چه پاراکلینیکی درخواست می کنید؟؟
حالا خیلی مونده به آزمایش برسیم.
CHEST PAIN نداره؟PALPITATION چطور؟ تنگی نفس؟ سرگیجه؟ LOC؟سردرد؟
فوندوسکوپی شده؟ مشکل بینایی رو ذکر نمیکنه؟
ادرارش کم نشده؟ درد شکم؟
نه هیچ کدوم از موارد ذکر شده رو نداره. هجم ادرار طبیعی هست. درد در هیچ قسمتی از بدن رو ذکر نمی کنه.
چرا فوندوسکوپی رو پرسیدید؟؟؟
برای فشار تنها چیزی که من الان می دونم اینه که به طور ناگهانی نباید فشار رو پایین بیاریم. به خصوص در افراد مسن.
ضعف چند روزه+فشار بالا ذهنمو بسمت فشار خون بدخیم برد( ننوشته بودی که سردرد نداره). در ضمن accelerated htn هنوز مطرحه.واسه همین پرسیدم که فوندوسکوپی شده یا نه.
فشار سیستولی 200 یا دیاستولی؟
تغییر رنگ ادرار؟
معاینه قلب و ریه طبیعیه.بروئی شکم نداره.
تو معاینه ظاهرن چیز بدردخوری نداره و وضعیتش stable هست.اصرار زیادی تو پایین آوردن فشارش بشرطیکه سیستولی باشه نداریم. فشار دیاستولیش چنده؟؟؟؟
فکر کنم لیست بلندبالایی از تشخیصهای افتراقی داشته باشه.
درسته فشار خون رو نباید زیاد پایین آورد. برای مریض نیتروپورساید وریدی داده شد و فشار رو به 100 /160 رسوندیم. فشار دیاستولی زمان بستری رو نمی دونم. بیمار سردرد رو ذکر نمی کنه.
بذارید یه خورده جلوتر بریم. تو زمان بستری براش سدیم و پتاسیم و اوره و کراتینین و CBC فرستاده شد. نتایج :
Urea=150…..Cr=5…….Na=135………K=3.2
نوار قلب گرفته شد نرمال بود. بیمار در بخش داخلی بستری شد. با تشخیص نارسایی کلیه و کریز فشار خون.
UA نرمال بود؟
تشخیص بیمار نارسایی کلیه شد؟
یکم زود پرونده مریضو نبستین؟؟
چرا داروی وریدی؟! خوراکی تو این مورد ارجحه. مالیگنانت که نبوده که بخوایم وریدی بدیم.
تازه پرونده باز شده. مریض از اورژانس اومده بخش داخلی بستری شده که ادامه داستان……
تو UA فقط پروتئیوری یک + داشت.
مریض نارسایی کلیه که داره. حالا باید ببینیم حاد هست یا مزمن بوده، براش چه کارهایی می تونیم بکنیم؟؟
بیمار صبح روز بستری قبل از مراجعه به اورژانس بیمارستان سرپایی درمان شده بوده و یک نوبت هم در اورژانس بیمارستان دیگه هم خوراکی درمان گرفته بود جواب نگرفته. ولی هیچ کجا اوره و کراتینین درخواست نکرده بودند. به همین دلیل اینجا براش وریدی شروع شد. شاید هم می شد اول خوراکی داد.
درخواست اوره و کراتینین همچنین پتاسیم-سدیم و کلسیم برای هر مریض هایپرتانسیو الکتیو که سرپایی میاد مطب جز بدیهیاته چه برسه به این مریض و تو این بیمار بدرستی انجام شده.
حالا با توجه به بالا بودن اوره و کراتینین بیمار نارسایی کلیه داره که قابل اعتمادترین ملاک برای اینکه بفهمیم حاده یا مزمن مدیکال هیستوری بیماره که تو این مورد ظاهرن منفیه.
ضمنا بیمارمون هایپوکالمی داره و سدیمشم ساب نرماله.
هایپرتنشن+ازتمی+هایپوکالمی؟؟؟
البته مهمترین راهی که بفهمیم که مریض مزمن یا حاد رنال فیلر داره بررسی سوابق قبلی و آزمایشات قبلی بیمار هست. Case از اون آدماست که تا این سن هیچ مراجعه به پزشک نداشته و هیچ وقت بستری نشده بوده. البته هیستوری که منفی نیست ما هیستوری از بیمار نداریم میدونید که مریض حتی اگه GFR تا 50 هم کم بشه ممکنه هیچ علامتی نداشته باشه.
یه سری کار می تونیم بکنیم که تشخیص بدیم نارسایی کلیه حاد یا مزمن هست.
1. سونوگرافی کلیه: در صورت کوچک بودن نشان دهنده نارسایی مزمن کلیه هست اما اگه بزرگ یا طبیعی باشه رد کننده نیست.
2. گرافی جمجمه که در صورت وجود استئودستروفی کلیوی برای نارسایی مزمن کلیه تشخیصی هست اما اگه نرمال باشه باز رد کننده نیست چون این علامت خیلی دیر تظاهر می کنه.
3. آنمی و هایپوکلسیمی و بقیه تغییرات الکترولیت ها نیز به نفع نارسایی مزمن هست اما در موارد حاد نیز دیده می شود.
برای مریض اینها چک شد. سایز کلیه تو سونوگرافی طبیعی بود. گرافی جمجمه طبیعی بود. آزمون الکترولیت ها هم که گفتم.
با توجه به UA قبلی بیمار برای بیمار ادرار 24 ساعته از نظر حجم و کراتینین و پروتئین فرستاده شد
به نظرتون دیگه چی کار میشه کرد؟؟؟
FBS مریض طبیعی بود. تو ادرار 24 ساعته حجم 3 لیتر و کراتینین 1800 و پروتئین 1200 داشت.
آنمی نداشته.
با توجه به کراتینین و هحم ادرار معلوم میشه درست انجام شده و پروتئنوری کمتر از 3.5 گرم داشته.
یه معیار دیگه برای اینکه بفهمیم حاد بوده یا مزمن اینه که ببینیم پاسخ بیمار به درمان چطوره. اگه BUN&Cr نرمال شد که حاد بوده ولی اگه نرمال نشد-اصلا نرمال نشد یا کاهش پیدا کرد ولی بازهم نرمال نشد- مزمنه یا اینکه حاد روی مزمنه یعنی از قبل نارسایی مزمن داشته که نارسایی حاد هم روش سوار شده.
البته الآن این روش شاید برای اینکه تشخیص بدیم مشکل اصلی بیمار که باعث فشار بالا+نارسایی کلیه+پتاسیم پایین شده بدرد نخوره.
این که گفتی احتمالا در مورد پره رنال هست. که مریض ریسک فاکتور برای پره رنال نداشته . تو معاینه خشکی مخاطات نداشته است.
البته درست اینکه مریضی که با نارسایی کلیه میاد اول Post renal وPre renal رو کنار بذاریم که تو این مریض مطرح نبود نه مثانه بمبه داشت نه تو سونوگرافی هیدرونفروز داشت نه خشکی مخاطات، یا سابقه ای از نارسایی قلبی که باعث پره رنال بشه.
با توجه به پروتئینوری تو UA و بقیه مسائل برای مریض یه نارسایی با منشا رنال مطرح هست. ما می خواهیم ببینیم این مزمن که دیگه کاری براش نمی تونیم بکنیم و باید درمان حمایتی کنیم یا نه یک پروسه رنال حاد مثل واسکولیت ها یا گلومرولونفریت هاست که نیاز به مثلا پالس کورتون داره یا نه اگه حاد باشه و نتونیم تشخیص بدیم نیاز به بیوپسی کلیه هست.
یه کاری میشه کرد بفهمیم مریض سابقه قدیمی فشار خون داشته یا نه؟؟ چون می دونید که فشار خون می تونه اصلا علامت نداشته باشه.
- شما برای پاسخ به این موضوع باید وارد شوید.