- این موضوع خالی است.
-
نوشته‌ها
-
26yearold female has been feeling tired for weeks. There are no abnormal physical examination findings.
stool occult blood test is negative. A CBC is performed, and the resutls are :
Hgb : 9.1 g/dL , total WBC : 7500/microliter ; platelet :175,000/microliter.
The microscopic appearance of the peripheral blood smear is shown.
Which of the following laboratory test findings would you most expect to be present
1…..Decreased mean corpuscular volume
2……Positive antinuclear antibody test
3……Decreased serum vitamin B12
4…..Positive direct Coombs test
5…..Elevated serum D-Dimerبه به، دست شما درد نکنه، سوالتون قشنگه، خوشم اومد فقط یه مشکلی هست که در حال حاضر مغزم بسی خسته و نوروترنسمیتراش ته کشیده و خیلی نمیتونم فکر کنم، ولی با این یکم فعالیت مغزی دوست دارم گزینه 4 رو انتخاب کنم و بگم احتمالا دلیل این کم خونی لیز RBC هست که میشه با کومبس یا سطح LDH و… شناساییش کرد از طرفی این اسمیر هم یکم RBC هاش خسته است البته خیلی واضح اشکال شکستگی RBC و Helmet cell رو نمیبینم ولی یکم انگار بعضی از RBCهاش گوشه نداره! ولی راستشو بگم فکر کنم اسمیرش از نظر شکسته RBCبیشتر طبیعیه تا مشکل دار!!! با در نظر گرفتن تعداد طبیعیه دیگر رده های سلولی عدم ساخت توسط مغز استخوان رو فکر کنم بتونیم رد کنیم! حالا میخوام بگم که نباید خیلیم سطحی نگاه کرد به اسمیر! چون وقتی دوچشمی دقت کردم اشکال RBC هایی که روی هم قرار گرفتن که میگن بهش اصطلاحا سکه های روی هم افتاده رو میبینم که خب با جمع بندی جدید گزینه قبلیمو پاک میکنم . گزینه 5 رو میزنم! به نظرم حالا دیگه جواب درستو دادم انشاالله…
من نمیتونم عکس رو تو خود سایت آپلود کنم. یعنی آپلود میشه اما اینجا اتچ نمیشه. چیکار کنم؟
نمیخواین بیشتر فکر کنین دکتر؟ شاید نظرتون عوض شدا!!
چرا میخوام فکر کنم!!! خب آدم اشتباه ممکنه بکنه دیگه!!! من بیشتر دنبال تشخیصهای سخت تر بودم تا گزینه 1 !!! بیشتر فکر کردم دیدم همچین هم شکلش موید سکه ها و اینا نیست یه کمی شبیه هست ولی راستش شباهتش اون قدر زیاد نیست که تشخیصی که گذاشتم درست باشه!!! آخه من بیش از یک سال پیش خون رو گذروندم تشخیصام یکم متزلزل شده!
خب بازم گزینه مو عوض میکنم میزنم اولی!!! دیگه این دفه درسته دیگه!!!
ممنون که موارد شایع و قریب به ذهن رو بحث می کنید. ولی مهمتر اینه که فقط به گفتن پاسخ کفایت نکنید و جریان فکری رو که باعث میشه به پاسخ صحیح برسید برا دیگران توضیح بدید. یکی از مهمترین موضوعات تو هماتولوژی همین اپروچ تشخیصی به آنمیه. همینطور که همه می دونیم دو تا اپروچ وجود داره یه اپروچ کینتیک که در حقیقت رویکرد اتیولوژیک به آنمیه که علل رو به سه دسته تقسیم می کنه اول کاهش تولید دومی افزایش تخریب و سومی Blood loss و اپروچ دیگه مورفولوژیکه که براساس مورفولوژی RBC ها..پیشنهاد من اینه که از اپروچ کینتیک استفاده کنید چون بالینی تره و به دسته بندی مطالب کمک می کنه و از طرف دیگه جاهای دیگه هم کاربرد داره مثل اپروچ به ترومبوسیتوپنی….قبل از اینکه سعی کنم خیلی علمی حرف بزنم بزارید نگاه سطحی اولیه خودم رو که یه جورایی از تجربه هام و دانسته های شخصیم (که قبول دارم خیلی هاش غلطه) که تو ذهنم تصویر بسته شرح بدم…اولا چون اسمیر خوندن بلد نبودم از اسمیر استفاده نکردم.. گزینه چهار و پنج رو تو یه دسته گذاشتم و گفتم بعیده آنمی همولیتیک باشه چون اولا به سیر چند هفته ای نمی خوره و همولیز یه سیر سریعتر در حد چند روز داره بعدشم اگه قرار باشه همولیز باشه یه جورایی دوست داریم مریضمون ایکتریک بشه…(می دونم استدلالام آبدوغ خیاریه ولی خوب می خوام دقیق همونی رو که بهش فکر کردم بگم تا اشکالاتم رو بگید تا قواعد غلط تو ذهنم نقش نبنده…)….نمی دونم مگالو بلاستیک برا این مریض یه کم لایتچسبکه آخه چرا باید یه خانم تو این سن کمبود ویتامین بگیره…ANA مثبت رو هم من معادل لوپوس گرفتم والا من هرچی لوپوس دیدم یه چیزایی تو فیزیکال اگزم میشه پیدا کرد مالار راش رو من تو همشون دیدم..بعشدم من هرچی آنمی تو لوپوس دیدم با ترومبوسیتوپنی همراه بوده ….در مورد لام هم که من بازم با نگاه سطحیم همه چیز رو طبیعی می بینم! سعی می کنم تو پست های بعدی اشتباهاتم رو پیدا کنم و بگم و سعی کنیم از این تاپیک اپروچ به آنمی رو یاد بگیریم.سلام به همگي!
توضيحات به جايي بود دكتر باقري! راستش ما هم بيشتر اپروچ كينتيك خونديم و با لام كمتر كار كرديم! براي همين من هم با اين سوال مشكل داشتم!
به نظر من هم كمبود ويتامين ب به سن مريض نمي خوره! ولي بايد از رژيم غذايي اش پرسيد!
يه سوال! ميشه راجع به گزينه ها توضيح بديد؟ من دقيقا يادم نيست كه تست كومبز چه مواقعي مثبت مي شه؟ اصلا كاربردش چيه؟ و همين طور بيشتر گزينه ها!
تست کومبس واسه شناسایی آنتی بادی های علیه RBC هاست. که این آنتی بادی ها بیشتر به علت انتقال خون یا زایمان اول به وجود میان. به علت ناسازگاری Rh یا ABO
دوستان تو پزشکی وقتی که یه document بهتون میدن ارزشش از هزارتا نکته تو شرح حال بیشتره. اسمیر خون محیطی یه یافته آزمایشگاهی معتبره. در این اسمیر چیزی که در نگاه اول جلب توجه میکنه نوتروفیل هایپرسگمانته و همچنین ماکروسیتوز نسبیه که قویا مطرح کننده آنمی مگالوبلاستیکه. پس گزینه 3 جواب درسته. اصلا شاید طراح سوال خواسته با ندادن شرح حال بیشتر سوالو یکم سختتر کنه ولی عوضش یه یافته آزمایشگاهی معتبر داده که مو لای درزش نمیره.
خب راست راستش من نوتروفیل به اون گندگیو ندیده بودم، بعد از فرمایشات آقای دکتر بهش توجه کردم و دیدم حق با ایشونه! به نظر میاد براساس شواهد موجود و دلایلی که آقای دکتر آوردن آنمی مگالوبلاستیک تشخیص درسته به خصوص که اگه درست دیده باشم به نظرم اجسام هاول ژولی رو هم تو این اسمیر میشه دید که موید همین تشخیصه!
اما…!!!
کم خونی مگالو بلاستیک براساس اون چیزی که تو ذهن منه که امیدوارم درست باشه به علت کمبود ویتامین ب 12 و اسید فولیک، بلوغ هسته رو مختل میکنه که باعث مگالوبلاستیک شدن گلبولهای قرمز میشه ولی بلوغ سیتو پلاسم سیر طبیعی خودشو طی میکنه و هموگلوبن به طور طبیعی ساخته میشه! پس با این تفاسیر شما اون هموگلوبین 9 رو چطور توجیه میکنید؟؟؟
موافقید علاوه بر اسمیر ، شرح حال بیمار رو هم با ارزش بدونیم؟! من فکر میکنم تشخیص باید اول بر اساس شرح حال و بعد معاینه و موارد تکمیلی دیگه تو ذهن شکل بگیره! شمام موافقید؟
دوست نکته سنجم
"انمی مگالوبلاستیک" یعنی انمی + مگالوبلاستوز یعنی به زبان ساده مریض هم انمی داره و هم اینکه اندازه گلبولهای قرمزش بزرگه. پرواضحه که داشتن انمی با RBC های بزرگ مغایرتی نداره و اصلن تعریف megaloblastic anemia همینه. بعدشم باید بگم که در انمی مگالوبلاستیک هموگلوبین بطور طبیعی ساخته نمیشه و هم از نظر اندازه و هم فانکشن اشکال داره. عدد 9 در واقع غلظت هموگلوبینو تو خون نشون میده و هیچ ربطی به اندازRBC نداره. اگه اندازه گلبولای قرمزو خواسته باشین باید برین سراغ MCV.لازم بذکره که RBC هسته نداره.
نکته دومی که درباره اهمیت شرح حال نوشته بودی کاملن درسته ولی من نگفتم که Hx &P/E نسبت به LAB کم اهمیت تره اتفاقن رکن اصلی تشخیص پزشکی همینه ولی موقعی که اطلاعاتی از شرح حال و معاینه بدست نمیاد-البته بشرطیکه بصورت درست انجام بشه-یا اصلن وقتی مریضی معرفی میشه که طراح میخاد سوادمونو بسنجه خیلی وقتا اطلاعات کافی نیست و مجبوریم از پله اول که شرح حال و معاینه باشه به پله بعدی که داده های ازمایشگاهی هستش قدم بزاریم و دنبال تشخیصهای افتراقی بگردیم
نمیدونم سوالتو تونستم درست جواب بدم یا اصلن درست فهمیدم یا نه
- شما برای پاسخ به این موضوع باید وارد شوید.