- این موضوع خالی است.
-
نوشته‌ها
-
آقاي 55 ساله، با ضعف و بي حالي و خستگي از 2 ماه پيش و همچنين عدم تحمل فعاليت، و با كاهش وزن 2 كيلوگرم مراجعه كرده! در past medical history و family history نكته خاصي نداره؛ معاينه : مختصر pale است؛ ايكتريك هم نيست! لنفادنوپاتي نداره؛ اسپلنومگالي نداره! معاينه قلب كمي تاكيكارده؛ ريه طبيعي؛ شكم نرم است؛ كمي حس vibration مختل شده؛ در review of system مشكل ديگه اي گزارش نشده!
خب چي كارش كنيم؟
جواب سوال هاي دكتر باقري :
تب و لرز و درد و … نداره!
خيلي لاغر نيست! ولي چاق و هيكلي هم نيست!متوسط! كاهشوزن هم در عرض سه ماه!
تاكيكارد هم در حد 90 !
جواب پاراكلينيك :
wbc : 2500
plt : 110000
MCV : 105
MCHC : 39
Hb : 7
ESR رو هم ندارم! از اونجايي هم كه نمي تونم حدس بزنم، فقط مي تونم بگم براي تشخيص بهش لازم نداريم!
این کیس هایی که میگید تو بخش های خودتون خوابیدن دیگه؟ ..یا از رو کتاب می گید؟
حس vibration رو چی جوری فهمیدید؟ خودش گفت؟
بی اشتها نبود؟
سابقه عمل جراحی نداشت؟
شرح حال کامل بدبد دکتر!!!
پس یه چنتا فاکتور رو هم من میپرسم: هماتوکریت، stool exam ، ادیکشن، Fe، TIBC، PT، PTT، AST& ALT ،Urea & Cr آیا تغییر عادات روده ای نداشته؟
علل الحساب اینارو داشته باشید تا بیشتر فکرکنم…
اتفاقا من نظرم اینه که نباید تو پست اول همه شرح حال رو داد باید یه کلیاتی مطرح کرد و اجازه داد تا بچه ها فکر کننو بقیه شرح حال رو بپرسن و دلیل هر پرسشی رو هم کهمی پرسن بگن اینطوریه که مخاطب میتونه فکر کردن رو یاد بگیره…
ببخشید من خودم یادم رفت که دلیل پرسش هام رو بگم
vibration رو پرسیدم چون فکر می کنم تنها راه سنجیدنش استفاده از دیاپازون 128 است و بعیده که گیر بیاد از طرفی اون چیزی که برای کمبود ویتامین B12 مطرح می کنن بیشتر پارستزیه…این ویبریشن داستانش چیه؟
بی اشتهایی رو هم پرسیدم چون بازم به آنمی مگالوبلاستیک فکر می کردم و یکی از علت هاش همین intake
جراحی رو هم به خاطر گاسترکتومی پرسیدم…
سلام ..
دکتر امیر جان فکر میکنم TIBC و خود Fe زیاد به دردمون نخوره . چون طرف ماکروسیتیک هست .بحث های کبدی رو هم من فکر میکنم به خاطر شک به هیپوپرولیفراتیو بودن پرسیدن ایشون … که البته هیپو ها نرمو هستند و اگه آهن کم بیارن هیپو میشن ! چیزی که ما اینجا نیاز داریم حالا علاوه بر شرح حال دقیق تر و معاینه کامل ، رتیکولوسیت کانت هست که بفهمیم قضیه چیه . چون هم همولیتیک ها تا حدی ماکروسیتیک میدن و هم اختلال تکامل ها! فکر میکنم اولین چیزی که نیاز داریم همینه تا بعدش بریم سراغ تشخیص افتراقی های ماکروسیتیک . کلا هموگلوبین 7 برای یه مرد یه کم یه جوریه ! در مورد ویبراسیون هم موافقم ! یه کم سخته سنجیدنش تو بخش ! 🙂
چه سوالاي سختي! خب راستش اين كيسو استادمون سر كلاس گفت و روش بحث كرديم! نه تو كتاب خوندم و نه تو بخش مريضم بوده! براي همين در حد اطلاعاتي كه دارم مي تونم جواب بدم نه بيشتر!!!!
بنابراين خطا پذير هم هست! vibration هم استادمون گفت!! البته اون كيس ITP رو دو مورد مشابه داشتم كه مريض هام بودند.دكتر امير! يه موضوع مهمي كه ما بايد براي مريض ها دقت كنيم اينه كه براي هر تستي دليل داشته باشيم و هزينه اي كه به مريض تحميل مي كنيم ارزش داشته باشه! مريض سابقه اي از خونريزي نامعمول نداده كه PT براش بخوايم! تست هاي كبدي رو هم راستش ماها هيچ كدوم سر كلاس بهش فكر نكرديم!
ساده ترين تست هاي با ارزش تشخيصي خوب براي يه مريض با اين شرح حال آنمي، شمارش رتيكولوسيت و PBS هست!
در pbs اين مريض، ماكروسيت و نوتروفيل هايپرسگمانته ديده شده!
با همين تشخيص معلومه! دكتر باقري درست حدس زدند. انمي مگالوبللاستيك با كمبود ب 12. االبته من هم الان نگاه كرديم ديدم پاراستزي مي ده؛ البته در ككتاب نوشته علائم نورولوژيك داره! و يه سري از راه هاي عصبي مختل مي شن!
موافقيد يه كم علل كمبود ب 12 رو مرور كنيم؟
من تسلیمم!!! دفاعیه!!!: من fe و TIBC ، رو خواستم چون گفتم b12 که تابلو که باید بررسیش کرد اگه کم باشه بش میدیم حالا وقتی اونو دادیم طرف آهن کافی داره واسه ساختن یا نه ؟ از طرفی خود کمبود آهن باعث کاهش MCV میشه که شاید شدت آزمایشگاهی بیماری رو کاهش بده و فکر کنیم خیلی شدید نیست!!! تست های کبدی رو خواستم بازم بر این فرض که ب 12 و اسید فولیک چک شده و مشکلی نداشته یکی از دلایل آنمی ماکروسیتیک آنمی غیر مگالوبلاستیکه که مشکلات کبدی از علل شایع اونه!!! STOOL EXAM هم خواستم چون گفتم اگه MCV یش درست نباشه شاید خون مخفی داشته باشه که علت آنمی یاشه هر چند احتمالا به این شدت ایجاد نمیکنه ، تغییر عادت روده ای رو هم به خاطر همین و احتمال کنسر کولون که خیلی شایعه پرسیدم! UREA&CR رو هم با این فرض که ممکنه MCV اشتباه باشه خواستم، میدونید که تو مملکت ما خیلی نمیشه به آزمایشگاه اعتماد کرد گفتم شاید بیمار اورمیکه هر چند علائم زیادی مبنی بر این تشخیص نداره و شاید CKD هست که اصلا تولید گلبول قرمز کم شده!!! قبول دارم غیر اصولی پیش رفتم و اول باید علل شایع بر مبنای اطلاعات رو میگفتم اما دیگه شرمنده آخر شب آدم مخش یکم خستش اولویت ها از دستش در میره!!! شرمنده!!!
چه دفاعيه ي كاملي! ولي خيلي برام جالب بود كه به همه چي فكر كرديد آخر شبي!
دقيقا ما بايد همه چيز رو تو ذهنمون داشته باشيم، ولي يكي از هنرهاي پزشكي تو مملكت ما!!!! اينه كه ياد بگيريم چه موقع چي رو بخوايم! ! اگه شرايطش فراهم بود كه همون دو سه روز اول خيلي سريع و با اطمينان همه چيز مريض رو چك كنيم و تكليفش رو مشخص كنيم كه خيلي عالي مي شد…. تا الان نشون داديد كه اگه بريد يه كشور پيشرفته حتما پزشك خوب و جامع نگري مي شيد!
- شما برای پاسخ به این موضوع باید وارد شوید.