- این موضوع خالی است.
-
نوشته‌ها
-
یه خانم 75 ساله که با تشدید تنگی نفس از دوهفته پیش مراجعه کرده. همراهان ذکر می کنند که سابقه آسم داره و داره سه تا اسپری مصرف می کنه، همچنین ذکر می کنند که از 20 سال پیش تنگی نفس داره….سالی دو سه بار تنگی اینطوری میشه …نکته قابل توجه ادم اندام هاست که تا آرنج ها و همچنین تا زانو وجود داره…در ظاهر تاکی پنه داره…چه سئوال های دیگه ای باید تو شرح حال بپرسیم..به ترتیب اهمیت بگید و همچنین دلیل اینکه این سئوال رو مطرح می کنید بگید ..که به چی فکر می کنید…
خب در درجه اول بايد از نحوه ي مصرف داروهاش مطمئن بشيم! ممكنه به خاطر سن بالايي كه داره، داروهاش رو خوب مصرف نكنه! function class تنگي نفسش چنده؟ آيا داروهاش متناسب با اون هست؟ در چه فصلي از سال مراجعه كرده؟ واكسن آنفلوانزا زده؟
بعدش شرح حال كامل ريه ازش بايد بگيريم! به پنوموني هم بايد توجه كنيم!
سرفه ؟ خلط؟ در صورت وجود رنگ و بوي خلط ؟ تب؟ عفونت يا سرماخوردگي اخير؟
در ضمن، شرح حال دارويي هم مهمه! به خصوص داروهاييكه آسم رو بدتر مي كنند!
با توجه به ادمش، من فكر مي كنم به فشار خون و هايپرتنشن ريوي هم بايد توجه كنيم. شرح حال بيماري هاي قلبي هم بايد بگيريم! مريض سابقه MI نداره؟ heart failure چطور؟
توي معاينه هم كه ويز معلومه داره! كراكل هم داره؟ كاهش صدا در جايي داره؟ در دق چطور؟ رزونانسش تغيير مي كنه يا نه؟
بعد از شرح حال، مريض رو مي فرستم يه عكس ريه بگيره!
نکته ای که راجع به این مریض باید بگم اینه که سابقه پخت نان و کار با تنور رو برای سال ها ذکر می کرد
کرایتریا های تشخیص COPD از نظر من! برای یه دانشجوی پزشکی ایناست..سابقه پخت نان و کار با دود (سیگار) ..سرفه و خلط برای سال ها..تنگی نفس خفیف …و مصرف سه تا اسپری از سال ها پیش!
نکته دیگه ای که این مریض داشت من هیچ ویزی تو سمع ریش پیدا نکردم…عوضش فاین کراکل به طور واضح در قواعد هر دوریه و تا میانه های ریه راست داشت….به نظر من اون تو پاروکسیسم آسم نبود…اصلا من نظرم اینه که اون آسم نداشته و COPD داشته و بهش گفتن آسم داری….سئوالی که برا خودم همیشه مطرح بوده اینه که تابلوی آسم تو سن بالا چه شکلیه؟
ورم اندامهاش رو میشه به نارسایی قلبش نسبت داد که اون هم احتمالا ناشی از ریش ایجاد شده یعنی یه right sid heart failure داره که قلب نمیتونه خون بازگشتی از بدن رو پمپ کنه و با عث ورم اندام ها میشه….
سئوالم اینه که میشه تنگی نفسش رو به ادم ریه نسبت داد؟ اصلا میشه برا این مریض ادم ریه مطرح کرد؟ با چه مکانیسمی؟
دکتر زارعی شما جدا توی معاینه chest از دق استفاده می کنی؟ تا حالا کمکی هم کرده؟…آره اگه نوموتوراکس باشه شاید رزونانس تغییر کنه ولی تو این موارد حتی با فرض PE من که اصلا به گوشها و دستای خودم اطمینان ندارم.
حالا سئولم اینه که اگه ویز نداشته باشه حمله آسم رد میشه دیگه؟
درسته شرح حال پنومونی خیلی مهمه….با سرفه و خلط و تب ولرز میشه پرسید…
هایپرتنشن ریوی رو از کجا گفتید؟
اینسیدانس آسم چی جوریه؟ یه پیک تو سن بالا داره؟ چیزی می دونید؟ برداشت های خودتون رو بگید….
سلام ..
کلا استاد ما میگفت که مشکل اصلی COPD ها ، سوار شدن یه بیماری دیگه هستش .. خیلی هاشون رو سی او پی دیشون آسم سوار میشه ( آسم برونشیتی).. فکر کنم تمایزشون رو میتونیم هم تو شرح حال ( کارگر معدن و تنور و امثالهم ) پیدا کنیم .. اما دقیق ترش بحث FEV1 هستش که تو COPD برگشت ناپذیره .. اما اینکه اون لحظه و سر بالین چه جوری تشخیص بدیم رو نمیدونم . نه . ربطی نداره . ممکنه ویز نداشته باشیم اما آسم داشته باشیم . الان باید برم . مکانیسمشو میام توضیح میدم ایشاا…
درسته! حتي اگه ويز هم نداشته باشه،تشخيص رد نمي شه!
در مورد دق! من هم به دست و گوش خودم اطمينان ندارم! ولي اساتيدي داشتم كه با دق قفسه سينه واقعا يه چيزايي رو كشف مي كنند! اين چيزها هم با تمرين و تكرار بدست مياد.يكي از اساتيد بخش خونمون، سفارش مي كرد كه حداقل چند تا ضربه ساده به قفسه سينه مريض بزنيم در معاينه…
خب آسم و COPD خيلي ممكنه با هم اشتباه بشن! ما مريض داشتيم تو بخش كه وقتي استاد مي خواست جلوي ما شرح حال بگيره مي فهميد كه تشخيصش احتمالا اشتباه بوده! افتراق اصليشون هم همون برگشت پذير بودن يا نبودنه! البته از تست هاي حساسيت به متاكولين و يا پاسخ به برونكوديلاتور مي شه استفاده كرد؟
اينها رو الان با نگاه اجمالي به نكات برتر ريه پيدا كردم :
copd را معمولا به راحتي مي توان از آسم افتراق داد،چرا كه علائم بيماري كمتر تغيير مي كنند و هيچگاه بطور كامل از بين نمي روند. همنين در پاسخ به برونكوديلاتورها برگشت پذيري وجود ندارد يا كم است. در حدود 10 درصد از بيماران مبتلا به COPD علائم آسم را نشان مي دهند و ائوزينوفيل هاي خلط آنها افزايش دارد و به كورتيكواستروئيدهاي خوراكي پاسخ مي دهند. احتمالا اين بيماران دچار هر دو بيماري بصورت همزمان هستند.
آسم در افراد مسن :
… در افراد مسن احتمال وجود COPD بيشتر است و ممكن است با آسم همراه باشد.
من الان دقيقا مكانيسم ها يادم نيست متاسفانه! ولي به نظرم ادم ريه براش قويا مطرحه! براي همين هر چي كه به ذهنم مي رسيد كه بشه به عنوان عوارض بيماري طولاني مدتش و اثر روي قلب و … ربطش داد پرسيدم! هايپرتنشن شريان ريوي هم نمي تونه از عوارض باشه و به heart failure منجر بشه؟
دکتر مسئلتون!: این تاپیک الان سوال اصلیش چیه و گیره چه مطلبیه؟! از نظر من هم بدون ویز تشخیص رد کننده نیست! به نظر من ادم ریه میتونه مطرح باشه ولی در مراتب پایینتر!!! تا اگزاسربیشن آسم و COPD هست چرا بریم سراغ ادم هر چند که میتونه مطرح باشه!!! مکانیسمش میتونه به علت انفارکتوس بطن چپ باشه که خوب پمپ نمیکنه و باعث ادم ریوی میشه!
ما توی case discusion کورس قلبمون یه همچین کیسی داشتیم که با استاد اینطوری حل شد که :
copd باعث پولمونری هایپرتنشن میشه و نارسایی بطن راست ایجاد میشه که ادم رو توجیه می کنه .
متاسفانه فهمیدم که این مادر عزیز جان به جان آفرین تسلیم کرد….اون شرح حالی که دادم برا اورژانسش بود..متاسفانه من نتونستم تو بخش پیگیری کنم…
وضعیتش رو و اتفاقی فهمیدم که ایست قلب تنفسی کرده….عفونی ها بستریش کرده بودن..احتمالا با تشخیص پنومونی و این سناریو که پنومونی دکامپنسیت کرده نارسایی قلبش رو…من وقتی اکوش رو دیدم دقیقا همون تشخیصی بود که بحث شده…Large RV و PAP 85…..خدایش بیامرزد….عکس chest , سی تیش رو که تنها بازموندش تو بخش بود به من رسید….
- شما برای پاسخ به این موضوع باید وارد شوید.