آقای 25 ساله با سابقه کرامپ عضلانی از 2 سال قبل به فاصله هر چند ماه. که چند روز اخیر هر شب تکرار می شده است؟؟؟؟
آقای 25 ساله با سابقه کرامپ عضلانی متناوب از 2 سال قبل
(29 مطلب) (6 کاربر پاسخ داده)-
این علائم چه موقع هایی شروع میشده؟ چه چیزهایی بدتر یا بهترش میکرده؟ فعالیت خاص یا اضطراب خاص؟
و کدوم عضلات؟
دو سال قبل چی شد که این مشکل بوجود اومد؟
فقط شب ها این طوری میشه؟
وقتی که تنها هست هم این علائم بوجود میان؟ یا همیشه وقتی دیگران هستند این طوری میشه؟
(تاثیر بخش روان رو روی سوالاتم به خوبی حس کنید!)
2 سال قبل ارسال شده است # -
مریض کار ساختمانی انجام میده و کارش سنگینه. کرامپ رو فقط شب ها ذکر میکنه که همونطور که گفتم قبلا هر چند ماه یک بار بوده و الان هر شب. در مورد عواملی که بدتر یا بهترش می کنه چیزی رو ذکر نمی کنه.
در مورد آنمی برای چی پرسیدید؟؟؟ مریض تازه اومده قبل از پاراکلینیک تو شرح حال و معاینه به چی دقت می کنید؟؟ بعدا سراغ پاراکلینیک هم می ریم.
عضلات درگیر فقط ساق پا هست. شروعش رو با مشکل خاصی ذکر نمی کنه. یک شب شروع شده و بعد هر چند ماه یک بار تکرار می شده.
شب ها معمولا تنهاست و این اتقاق می افته!!!!!!!!! مریض مشکل سوماتیک داره دکتر.
سابقه مصرف هیچ دارویی نمی ده سابقه قبلی بیماری و بستری فقط تب مالت ده سال قبل داشته که در مان شده
علائم همراه دیگه ای نداره البته اگه نکته خاصی هست باید بپرسید.
لطفا اگه سوالی از مریض دارید علتش هم بگید به نظر من بحث جالبتر میشه اینکه بدونیم هر کی به چه بیماری فکر می کنه و چرا برای این مریض مطرح کرده(در حد یک پیشنهاده)
2 سال قبل ارسال شده است # -
خب خود شغل مریض مسئله است! کار کشیدن زیاد از عضلات میتونه انرژیشونو تحلیل ببره و سبب تحریک پذیری و انقباضات مکررشون بشه! خب آنمی هم به علت کاهش خونرسانی به عضلات و هیپوکسی و در نتیجه از دست رفتن منبع انرژی عضلات از همون طریق میتونه منجر به کرامپ عضلانی بشه!
تو معاینه ش چیز خاصی ندیدید؟ نبض پاش چطور بوده؟ اگه نبض نداشته باشه ممکنه یه بیماری آترو اسکلروتیک هم داشته باشه که خونرسانی به عضلات رو مختل کرده که البته با توجه به سنش شاید براش خیلی مطرح نباشه!
2 سال قبل ارسال شده است # -
همونطور که گفتید یکی از مواردی که بش میشه فکر کرد مشکلات عروقی هست. مشکلات عروقی می تونه اینترمیتنت کلودیکیشن بده که در این افراد بیشتر درد عضلانی در هنگام فعالیت دارند و بیشتر در افراد مسن و افرادی که مشکلات عروقی دیگه مثل IHD و ...دارند. که تو مریض ما گرفتگی عضلانی بیشتر توی استراحت و شب ها بوده و به سن مریض هم نمی خوره.
تو معاینه و شرح حال دیگه چه چیزهایی رو چک می کنید؟؟؟
در مورد شغل مریض خوب درسته ولی اینکه مریض کرامپ هایی داشته که قبلا به فاصله یکی دو ماه یکبار بوده و الان هر شب شده خیلی نمی شه با شغل بیمار توجیه کرد. و مورد دیگه اینکه من پرسیدم و این درد های عضلانی با فعالیت ارتباطی نداشته و روزهای تعطیل کاری هم این مشکل رو داشته.
در مورد آنمی نمی تونم اظهار نظر کنم چون نشنیدم کسی با آنمی با درد عضلانی بیاد. هر چند مریض تو معاینه Pail هست
i
2 سال قبل ارسال شده است # -
کرامپ یعنی چه؟ یعنی مثلن گروهی از عضلات ساق پاش خود بخود و بدون تحریک سفت میشن؟ یا منظورتون چیز دیگه ایه؟
سیگاری نیست؟ IV DRUG USER نیست؟ نبض های دورسالیس پدیس و تیبیالیس پوستریور چگونه اند؟ capillary filling نرماله؟
درد استخوان یا bone pain نداره؟ دردش مفصلی نیست؟
ساق هر دو پا درگیره یا یک پا؟ دستهاش بهیچ عنوان درگیر نیستن؟ گردنش؟ کمرش؟ بدن درد؟ کمردرد؟
گزگزنوک انگشتان یا گزگز دور لب نداره؟(هایپوکلسمی)
علامت شوستوک نداره؟ علایم دیگه ای از هایپوکلسمی نداره؟ نبضش نرماله؟ معاینه قلب و ریه؟
2 سال قبل ارسال شده است # -
خب تا اینجا از میزان فعالیت، سابقه بیماری، دارو و الکترولیت ها و در کل اختلال متابولیسم عضله پرسیدم، نبض، اینترمیتنت کلودیکیشن و در کل مشکلات عروقی هم مطرح شد. دیگه اینکه....
معاینه ی عصبیش چطور بود؟ رفلکس ها؟ ممکنه عصبی تحت فشار باشه یا تنگی کانال پیدا کرده باشه! فکر کنم در صورت التهاب عضله بشه به یه پروسه عفونی هم فکر کرد! و پاراکلینیک؟؟؟
2 سال قبل ارسال شده است # -
من یه چیزی میخوام بگم نمیدونم چقدر احتمال درست بودنش هست اما به ذهنم رسید دیگه چه کنم !!! البته حتما تشخیصهای دوستان ارجح هست به این مورد!
آیا ممکنه تومور در CNS & PNS یا یه مشکلی نورونی حالا غیر از اون چیزی که دکتر الهام گفتن مطرح باشه>؟ یعنی یه تومور که ریشه عصبی خاصی رو درگیر کرده باعث ایمپالسهایی باشه که کرامپ رو ایجاد کنه؟ حالا اگه تصور کنیم که این تومور یا نزدیک به چنین چیزی وابسته به سطح خونیه هورمونهایی مثل کورتیزول باشه که در طول روز تغییر میزان ترشح دارن شاید فرضیه قشنگی مطرح بشه ! حالا دنبال علائم عصبی میتونیم باشیم مثلا سردرد و سرگیجه و یا رادیکولوپاتی و امثالهم...
2 سال قبل ارسال شده است # -
کرامپ یعنی مریض انقباض خودبه خودی و دردناک عضلانی داره.
سیگاری نیست. IV DRUG USER نیست. نبض های دورسالیس پدیس و تیبیالیس پوستریور طبیعی هست capillary filling نرماله.
درد استخوان یا bone pain نداره. درد مفصلی نداره.
کرامپ رو تو هر دو ساق پا ذکر می کنه و دستهاش بهیچ عنوان درگیر نیستن درد و گرفتگی تو هیچ نقطه دیگه ای رو ذکر نمی کنه.
گزگزنوک انگشتان یا گزگز دور لب نداره علامت شوستوک مثبته و تست ترسو هم مثبته. نبضش نرماله. معاینه قلب و ریه نرماله.
لطفا اگه میشه تو معاینه چیزهایی که می پرسید دلیلش رو هم بگید این جوری آموزشی تر میشه.
رفلکس ها افزایش یافته هست. سردرد و سرگیجه و یا رادیکولوپاتی نداره.
با توجه به شوستوک مثبت و ترسو مثبت و افزایش رفلکس ها تو معاینه دیگه به چی دقت می کنید؟؟؟؟
2 سال قبل ارسال شده است # -
خب اگه شوستوک و ترسو مثبته یعنی هایپوکلسمی مطرحه! بالاخره نگفتید کلسیم و منیزیمش چقدره؟
در مورد هایپر رفلکسی و کرامپ عضلانی من ذهنم رفت به سمت درگیری upper motor neuron ، یعنی ممکنه یه جایی از CNS که احتمالا یکی از سگمان های نخاعی باشه درگیره، حتی ممکنه با یه تومور اندوکرین طرف باشیم یعنی توموری که کلسی تونین تولید و ترشح کنه که هایپوکلسمی رو توجیه کنه! واسه تشخیص درگیری UMN بابنسکی باید مثبت باشه، رفلکس های وتری هم باید افزایش یافته باشن یعنی همون پاتلا و آشیل و...، حس سطحی شکم هم مختل میشه تو این وضعیت! خب این علائم رو داره؟
2 سال قبل ارسال شده است # -
دکتر جان چقدر عجله دارید فعلا هنوز تو شرح حال و معاینه هستیم. با هیپوکلسمی همه علائم مریض از هایپررفلکسی وشووستوک و ترسو و کرامپ عضلانی توجیه میشه. مریض رفلکس های وتری افزایش یافته داره و بقیه معاینات عصبیش نرماله.
حالا برای اینکه تو تشخیص های افتراقی علل هایپوکلسیمی به نتیجه ای برسیم تو شرح حال و معاینه بالینی به چه چیزی توجه می کنید؟؟؟؟
تو استاجری ما همه ی شرح حال رو کامل از مریض می پرسیدیم و همه سیستم ها رو بدون توجه به شکایت اصلی مریض بررسی می کردیم اما بعدا تو مطب و تو اورژانس و .... که نمیشه این کار رو کرد باید با توجه به شکایت مریض و یافته های خودمون مرحله به مرحله نکاتی که مثبت یا منفیش برامون مهمه رو بپرسیم. مثلا تو این مریض با توجه به کرامپ یکی از تشخیص های ما هایپوکلسیمی هست که برای مریض شوستوک و .. چک شد مثبت بود اگه تشخیص دیگه ای به فکر مون میرسه باید برای اون هم بررسی کنیم. حالا که شک داریم که هایپوکلسمی باشه باید دنبال علائمی باشیم که علتشو توجیه کنه. مثلا..............
2 سال قبل ارسال شده است # -
خب دکتر پویا که همشو پرسیدن و شمام جواب دادید! شایعترین علت هایپوکلسمی هایپو پاراتیروئدیسم هست که در مورد علائمش پرسیدن، دیگه علتش میتونه هایپو آلبومینمی باشه که میتونه نتیجه ی یه بیماری مزمن کبدی باشه مثل حتی سیروز که یه عالمه علامت داره یا سوء جذب و...! دیگه علتش میتونه از بیماری های کلیوی باشه، میتونه استئومالاسی باشه و....! یعنی من باید از همش بپرسم تا بلکه بعدش برید یکم از نتیجه ی آزمون ها و آزمایشات تشخیصی بگید؟؟؟؟
من واقعا خسته شدم! خیلی تو شرح حال و معاینه موندیم! متاسفانه من از اون آدماییم که وقتی یه مسئله برام مطرح میشه تا جوابی واسش پیدا نکنم آروم نمیگیرم، فکرم صبح تا شب مشغولشه، یه وقتایی شبام خوابشو می بینم، مغزم داره به حد انفجار میرسه ها، میشه یکم سرعت بدید به کار و کمتر سخت بگیرید؟! لطفا!
بدجور کنجکاوم بدونم تشخیص چیه؟!
2 سال قبل ارسال شده است # -
چشم خانم دکتر.
اولا هایپو آلبومینمی تو جواب آزمایش هایپوکلسمی داریم چون 40% کلسیم خون باند به آلبومینه ولی تو اینا چون کلسیم آزاد طبیعی هست مریض علامت نداره. پس مشکل کبدی که مطرح نیست.
یکی از علل که هایپوپارا هست اما علل دیگه مثل کمبود ویتامین دی میتونه مطرح باشه که باید مریض رو از نظر مشکلات اسکلتی بررسی کنیم که طبیعی بود در این مریض. یه سری تشخیص دیگه هست که الان نمی گم که من یه سری علائم تو مریض پیدا کردم که قبل از پاراکلینیک می شد تشخیص داد. یه راهنمایی این که مریض Pailبود.
چون خیلی اصرار دارید این هم پاراکلینیک
کلسیم مریض 5/6 و فسفر 9/4 و PTHبرابر 465 یعنی کلسیم پایین و فسفر کمی بالا و PTH خیلی بالا.
2 سال قبل ارسال شده است # -
مریض کاهش وزن نداشته؟ تب و لرز؟
تو معاینه چیزی لمس نشد؟ لنف نود برجسته یا توده ای ...؟
به سندرم پارانئوپلاستیک فکر می کنم...
آهان! یه چیز دیگه. مشکلات کلیوی نداره؟ البته گفتید کمبود ویتامین دی نداره ولی خب کلیه هم برای خون سازی ( اریتروپویتین) نقش داره و هم ویتامین دی...
2 سال قبل ارسال شده است # -
با این اوصاف بعید نیست CRF باشه!
از علائمش اونایی که گفتید:
کرامپ عضلانی، هایپر رفلکسی، هایپوکلسمی، افزایش فسفات و PTHو همون pale بودن!
علائمی که نگفتید:
ناکچوری؟ پلی اوری؟ ادم اندام تحتانی؟ سردرد؟ تهوع و استفراغ؟ درد شکم؟ کاهش وزن؟ پارستزی؟ ضعف عضله ؟و یه عالمه دیگه به جز پاراکلینیک!!!!
حالا اینایی که گفتم داره؟ نگید که بازم این نیست و تشخیص دیگه ای تو ذهنتونه!
2 سال قبل ارسال شده است # -
حالا داریم به یه جاهایی می رسیم. دیدید دوباره برگشتیم سر شرح حال و معاینه.
در مورد لمس لنف نود که نداشت. البته به فکر من که نرسید و چک نکردم ولی به نظر نمی آد داشته باشه. در مورد کمبود ویتامین دی اگه مشکلات تغذیه ای از بچگی داشته باشه یا سندروم های مقاومت به ویتامین دی و.... ممکنه ما ضایعات اسکلتی ببینیم یا اینکه مریض سودوهایپرپارا داشته باشه. که تو این مریض ضایعات اسکلتی دیده نشد. اما اگه کمبود ویتامین دی مربوط به کلیه باشه چون معمولا طولانی مدت نمی شه ضایعه قابل مشاهده ای ندارند.
مریض آنمیک به نظر می آد لاغر اندام و ضعیفه. ادم رو چند روز بعد از بستری در اندام های تحتانی پیدا کرد. تهوع و استفراغ و درد شکم و علائم ادراری نداشته. ولی نبود اینها CRF رو رد نمی کنه تا اینجا که همه چی با CRF جور در می آد غیر اینکه تو CRF هایپر پارا در نتیجه افزایش فسفات هست ولی این مریض فسفات خیلی بالا نداره.
یه سری مسائل دیکه هم تو شرح حال و معاینه باید دقت کنیم. اونا رو بگید تا بریم سراغ سطح اوره و کراتینین مریض.....
2 سال قبل ارسال شده است # -
خب دیگه تو معاینه و شرح حال :
HTN ؟ معاینه ی قلبش گفتید نرماله؟ ته چشم چطور؟ فوندوسکوپی شده؟
sleep apnea ؟ بوی تنفس؟ سکسکه؟ فریکشن راب؟
پای بی قرار؟ خارش پوستی؟ اکیموز؟
اختلال خواب؟ حافظه؟ تمرکز؟
بی اشتهایی؟ یبوست؟ کاهش وزن؟
و حالا سطح اوره و کراتینین مریض...
2 سال قبل ارسال شده است # -
خب حالا باید stage بیماری رو بفهمیم، برای اینکار لازمه به جز کراتینین وزن بیمار رو هم بدونیم تا بشه GFR رو برای تعیین مرحله ی بیماری محاسبه کرد. میشه یه سونو هم از کلیه گرفت تا اندازه ی کلیه ها رو هم بدونیم هرچند مریض لاغره و با معاینه هم یه چیزایی دستمون میاد.
2 سال قبل ارسال شده است # -
GFR مریض رو حساب کردم 20 بود. سونوی کلیه ها طبیعی هست.
اصلا اینکه مریض CRF هست یا ARF هنوز شک هست. یکی از کارهایی که می تونیم بکنیم سونوی کلیه هست که تو این مریض نرمال سایز بود. یکی سطح الکترولیت های خون هست که به نفع CRF هست. از مریض ABG گرفتم و اسیدوز متابولیک داشت که به نفع CRF بیمار هست.
به نظر می رسه مریض CRF یا سایز طبیعی کلیه باشه. چه تشخیص هایی مطرحه؟؟؟ چه کار باید بکنیم. غیر از کنترل فشار خون.
2 سال قبل ارسال شده است # -
خب با این حساب مریض تو مراحل آخر بیماریه (stage 4 ) و نارسایی شدید داره! باید برای کاهش سرعت پیشرفت بیماری درمان حمایتی رو براش شروع کنیم یعنی علاوه بر کنترل فشار خون، محدودیت مصرف پروتئین (!) ، محدودیت آب و نمک و محدودیت فسفر رو هم باید داشته باشه! سطح فسفر سرم باید اصلاح بشه تا برای رسوندن کلسیم به حد نرمال بشه ویتامین دی تجویز کرد!
در نهایت با داشتن اندیکاسیون های لازم دیالیز براش میتونه مطرح بشه!
2 سال قبل ارسال شده است # -
در CRF ازاونجایی که اریتروپویتین کم و درنتیجه کمخونی بوجود میاد، برای دیالیز که خودش باعث لیز یک سری گلبول ها میشه و درنتیجه آهن از دست میره، بهتر نیست کمبود آهن مریض رو پیشگیری کنیم؟
در CRF جذب کلسیم و ویتامین d مختل میشه. پس کلسیم کربنات تجویز میکنیم...
کلسیم وقتی کم شه، حضرت PTH میره بالا... پس از یه طرف روی کلیه فشار میاد. کلسیم که پایینه، کلیه هم که تعطیله و نمیتونه فسفر رو دفع کنه و کم کم متاستاتیک کلسیفیکیشن رخ میده...
یک نکته توی تنظیم کلسیم هست، اینکه کلسیم با فسفر باند میشه و دفع میشه. (این هم مزید بر علت...) بنابراین بهتره اول فسفر رو بیاریم پایین و بعد کلسیم و اصلاح کنیم. آلومنیوم هیدروکساید میاد میچسبه به فسفر و بای بای فسفر...
میتونیم کلسیتریول هم بدیم تا ویتامین d مریض تامین شه و از اون طرف جذب کلسیم هم از این طریق زیاد شه.
میتونیم برای ادم اندام و فشار خونش یه دیورتیک مثل لازیکس بدیم. البته نباید زیاد از لازیکس استفاده کنیم چون در دوزهای بالا کاهش شنوایی میده.
میتونیم متورال هم بدیم. که یه بتابلاکر میباشه (!).
اگر لازم شد بیمار دیالیز بشه، اول باید چک بشه این پریکاردیال افیوژن نداشته باشه، اگر داشته باشه دیالیز باید بدون هپارین انجام بگیره. دلیلش رو استاد گفتا، ولی من متوجه نشدم. یادم هم رفت بپرسم... :D
منبع: **صحبت های استاد سر راند**
2 سال قبل ارسال شده است # -
تو CRF و دیالیز موارد متعددی باعث کم خونی میشه که چند تاشو گفتند بقیشو اگه کسی می دونه بگه!!!
در مورد درمان آهن هم ملاک فرریتین هست که تو انها حدود 500-600 تا نگه میدارند که خودش دلیل داره اگه کسی می دونه بگه!!!
در STAGE 3 به بعد CRF معمولا تعادل کلسیم و فسفر به هم می خوره و درمانش هم با کلسیم کربنات و ویتامین دی فعاله (روکاترول).
تو CRF داروهای حاوی آلومینیوم نمیشه داد چون خطر مسمومیت داره خود کلسیم کربنات هم فسفر رو شلاته می کنه هم کلسیم خون رو بالا می بره.
در مورد لازیکس اتفاقا تو GFR پایین باید با دوز بالا بدیم چون اثرش تو نارسایی کلیه کم میشه و دوز 3-2 برابر باید داد.
در مورد اندیکاسیون دیالیز مریض فعلا علامتی نداره و میگن GFR زیر 15 در غیر دیابتی ها و زیر 20 برای دیابتی ها معمولا نیاز به دیالیز مداوم پیدا می کنند.
در مورد تشخیص افتراقی ها هم که دکتر گفتند. HIV Ab منفی بود برای MM هم عکس گرفتیم که منفی بود و پروتئینوری 24 ساعته هم برای بنس جونز منفی بود. دیابت که نداره . کلیه پلی کیستیک هم که تو سونو نداشت.
2 سال قبل ارسال شده است # -
با توجه به رنال فیلر مریض و اینکه هیچ دلیلی برای علتش نداریم باید مریض رو بیوپسی کنیم که این کار انجام شد و منتظر جواب بیوپسی هستیم. ممکنه مریض CRFنباشه و اوره و کراتینین بالای مریض بدلیل یک رنال فیلر حاد باشه که اینو تو بیوپسی می تونیم تشخیص بدیم در این صورت باید دنبال دلیل دیگه ای برای هایپو کلسمی باشیم.
2 سال قبل ارسال شده است #
برای پاسخگویی به این دیدگاه ، اینجا را کلیک کنید.
شما برای ارسال مطلب باید وارد شوید .